Ordinul nr. 1782/2006

• Nomenclatorul investigațiilor de laborator se aprobă prin ordin și este anexa nr. 1 art. 1.
• Codificarea bolilor în spitalele din România se face după clasificarea RO DRG v.1, din Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011 art. 2 alin. 1.
• Codificarea procedurilor medicale în spitale și în unitățile ambulatorii de specialitate se face tot după RO DRG v.1 art. 2 alin. 2.
• Codificarea investigațiilor de laborator se face după Nomenclatorul investigațiilor de laborator art. 2 alin. 3.
• Aplicare: ordinul se aplică de la 1 ianuarie 2007 art. 11 alin. 1.
• Ordine abrogate: Ordinul nr. 798/2002 (formularul FOCG), Ordinul nr. 29/2003 (colectarea electronică a SMDP) și Ordinul nr. 440/2003 (spitalizarea de zi), plus orice reglementare contrară art. 11 alin. 2.
• Cine aplică ordinul: direcțiile Ministerului Sănătății Publice și ale CNAS, centrul național pentru sistemul informațional, INMSS, autoritățile de sănătate publică, casele de asigurări, spitalele și unitățile ambulatorii cu spitalizare de zi art. 11 alin. 3.
• Anexele nr. 1–7 fac parte integrantă din ordin art. 12.

• FOCG este formularul din anexa nr. 2, folosit în sistemul informațional al spitalelor art. 3 alin. 1.
• Pentru cine: se întocmește pentru pacienții internați în spitalizare continuă art. 3 alin. 2.
• Un singur exemplar pentru fiecare episod de spitalizare continuă art. 3 alin. 3.
• Episodul de spitalizare continuă = perioada de spitalizare a unui pacient în același spital, fără întrerupere și fără modificarea tipului de îngrijiri art. 3 alin. 3.
• Tipuri de îngrijiri: îngrijiri acute și îngrijiri cronice sau de recuperare art. 3 alin. 4.
• Transferul între secții art. 3 alin. 5:
  • între secții cu îngrijiri de același tip – nu se deschide o FOCG nouă;
  • între secții cu îngrijiri de tip diferit (acute → cronice/recuperare sau invers) – se deschide o FOCG nouă.
• Secții cu îngrijiri cronice sau de recuperare (exemple): Boli profesionale, Cronici, Îngrijiri paliative, Geriatrie și gerontologie, Medicina muncii, Neonatologie (prematuri), Pediatrie cronici, Pneumoftiziologie, Psihiatrie cronici, secțiile de recuperare, Secții sanatoriale art. 3 alin. 6.
• Secții cu îngrijiri acute: toate celelalte secții clinice, medicale și chirurgicale, inclusiv chirurgia maxilo-facială, dar fără anestezie și terapie intensivă art. 3 alin. 7.
• Instrucțiunile de completare a FOCG sunt în anexa nr. 3 art. 3 alin. 8.

• FSZ este formularul din anexa nr. 4 art. 4 alin. 1.
• Pentru cine: se completează pentru fiecare pacient care primește servicii în spitalizare de zi art. 4 alin. 2.
• Trecerea în spitalizare continuă: dacă pacientul este internat în spitalizare continuă în timpul episodului de zi, se închide FSZ și se deschide o FOCG art. 4 alin. 3.
• Închiderea FSZ: în aceeași zi sau mai târziu, dar nu după 31 decembrie a anului respectiv art. 4 alin. 4.
• Instrucțiunile de completare a FSZ sunt în anexa nr. 5 art. 4 alin. 5.

• Reglementările privind codificarea și completarea FOCG și FSZ le stabilește Centrul Național pentru Organizarea și Asigurarea Sistemului Informațional și Informatic în Domeniul Sănătății art. 5 alin. 1.
• Instruirea și sprijinirea spitalelor pentru FOCG și FSZ: autoritățile de sănătate publică județene și a municipiului București și structurile similare din ministerele cu rețea sanitară proprie, sub coordonarea centrului național art. 5 alin. 2.
• Monitorizarea și controlul: autoritățile de sănătate publică, structurile similare din ministere, centrul național și casele de asigurări de sănătate art. 5 alin. 3.
• Instruirea pentru colectarea și transmiterea SMDPC și SMDPZ: tot autoritățile de sănătate publică, dar sub coordonarea Institutului Național de Management al Serviciilor de Sănătate art. 10.

• Înregistrarea datelor clinice la nivel de pacient o fac spitalele, care răspund de corectitudinea, gestionarea și confidențialitatea lor art. 6.
• Format electronic: spitalele sunt obligate să colecteze electronic o parte din datele din FOCG și FSZ art. 7.
• SMDPC = Setul minim de date la nivel de pacient pentru spitalizarea continuă, luat din FOCG (anexa nr. 6) art. 8 alin. 1.
• SMDPZ = Setul minim de date la nivel de pacient pentru spitalizarea de zi, luat din FSZ (anexa nr. 7) art. 8 alin. 2.
• Cui se transmit: la INMSS și la autoritățile de sănătate publică, iar acestea le trimit centrului național art. 9 alin. 1.
• Cum se transmit: prin e-mail sau alte mijloace electronice, în formatul stabilit de INMSS art. 9 alin. 2–3.
• Termenul: lunar, până la data de 4 a lunii (începând cu luna mai 2015; înainte era data de 5), cu datele lunii precedente art. 9 alin. 4^1 și 5^1.
• SMDPZ cuprinde: cazurile rezolvate în spitalizare de zi, serviciile de zi efectuate sau cu fișa închisă în luna precedentă și serviciile din camerele de gardă și UPU neplătite din bugetul Ministerului Sănătății, fără internare continuă art. 9 alin. 5^1.
• Confidențialitate art. 9 alin. 6:
  • numele și prenumele pacientului nu se transmit;
  • CNP-ul se transmite criptat, cu mecanismul din SIUI pentru generarea CID (Cod de identificare al pacientului);
  • codurile de parafă ale medicului curant și operator se transmit criptat, cu mecanismul dat de INMSS.
• Folosirea datelor de INMSS: cercetare științifică, dezvoltare tehnologică în sănătatea publică și management sanitar, susținerea finanțării spitalelor art. 9 alin. 7.

• Structura: coduri numerice care încep cu „2.”, pe grupe mari (anexa nr. 1):
  • 2.1 Biochimia sistemelor;
  • 2.2 Probe funcționale chimice;
  • 2.3 Bacteriologie, virusologie;
  • 2.4 Serologia imunologică;
  • 2.5 Micologie și parazitologie;
  • 2.6 Hematologie;
  • 2.7 Histologie, citologie, patologie generală.
• Exemple de coduri: Uree 2.1011, Glucoza 2.1020, Colesterol total 2.10303, VSH 2.604 (anexa nr. 1).
• Testele de toleranță la glucoză sunt dozări repetate la intervale diferite și nu necesită codificare aparte (anexa nr. 1).
• Proteine de fază acută: printre ele proteina C reactivă și fibrinogenul (anexa nr. 1).

• Rubricile din prima pagină: date de identificare, statut de asigurat, tipul și criteriul internării, diagnosticele (de trimitere, la internare, la 72 de ore, la externare), intervenții, starea și tipul externării, decesul (anexa nr. 2).
• Telefonul și e-mailul pacientului nu sunt informații obligatorii (anexa nr. 2).
• Starea la externare: vindecat (1), ameliorat (2), staționar (3), agravat (4), decedat (5) (anexa nr. 2).
• Tipul externării: externat (1), externat la cerere (2), transfer interspitalicesc (3), decedat (4) (anexa nr. 2).
• Decesul: intraoperator (1); postoperator 0–23 ore (2), 24–47 ore (3), peste 48 ore (4) (anexa nr. 2).
• Ocupația are coduri de la 1 (fără ocupație) la 8 (pensionar); nivelul de instruire de la 1 (fără studii) la 9 (nespecificat) (anexa nr. 2).
• Nota 1 – situații speciale: accident de muncă suspectat (1), boală profesională suspectată (2), accident rutier (3), vătămare corporală (4), internare nevoluntară după Legea nr. 487/2002 (5), COVID-19 confirmat (6), suspiciune/testare COVID-19 neconfirmată (7) (anexa nr. 2).
• Nota 2 – criterii de internare (exemple): naștere (1), urgențe medico-chirurgicale (2), boli cu potențial endemoepidemic care cer izolare (3), diagnostic sau tratament imposibil în ambulatoriu ori spitalizare de zi (5), spitalizare de lungă durată – ani (6), afecțiune oncologică diagnosticată (7) (anexa nr. 2).
• Nota 3 – internat prin: biroul de internări (1), camera de gardă (2), unitate de primire urgențe (3), centru de primire urgențe (4) (anexa nr. 2).
• Alte foi ale FOCG: anamneza, examenul clinic, epicriza, Foaia de temperatură și Foaia de evoluție și tratament (anexa nr. 2).

Datele de identificare (anexa nr. 3 pct. 1–3.23)

• Cu majuscule se scriu: județul, localitatea, spitalul, secția, numele, prenumele și toate diagnosticele de pe prima pagină pct. 1.
• Actele oficiale după care se completează: buletin de identitate, talon de pensie, certificat de naștere (copii sub 15 ani fără buletin), pașaport, permis de conducere pct. 2.
• Județul și localitatea sunt ale spitalului; codul județului merge alfabetic, de la 01 (Alba) la 42 (municipiul București) pct. 3.1.
• Numărul de înregistrare al FOCG urmează codul din Registrul de intrări-ieșiri pentru spitalizarea continuă și are maximum 10 caractere pct. 3.3.
• „Întocmit de”: numele medicului care a întocmit FOCG și parafa lui pct. 3.6.
• Domiciliul e cel din actele oficiale; reședința e locul unde pacientul locuiește în prezent pct. 3.10–3.11.
• Greutatea la naștere – la nou-născuți; greutatea la internare – la copiii sub un an pct. 3.13–3.14.
• CNP-ul și numărul FOCG al mamei – numai în FOCG a nou-născutului și a copilului sub 1 an; numărul FOCG doar dacă mama e internată în același spital pct. 3.15–3.16.
• Statut asigurat: asigurat CNAS, asigurare voluntară (privată) sau neasigurat pct. 3.20.
• Tip asigurare CNAS: obligatorie, acord internațional, card european, formulare europene; la cetățenii români se trece numărul cardului național pct. 3.21.
• Refugiații din Ucraina (OUG nr. 15/2022): la „CNP pacient” se trece numărul unic de identificare dat de CNAS, iar la „Asigurat CNAS” se scrie de mână „beneficiar al OUG nr. 15/2022” pct. 3.4 lit. d, pct. 3.21 lit. f.

Internarea și diagnosticele (anexa nr. 3 pct. 4–10.3)

• Grupul sangvin, Rh și alergiile – din actele medicale sau din investigațiile de la internare pct. 4.
• Tipul internării pct. 5:
  • 1 – fără bilet de internare;
  • 2 – bilet de la medicul de familie (BI MF);
  • 3 – bilet de la medicul specialist (BI MS);
  • 4 – transfer interspitalicesc;
  • 5 – internare la cerere;
  • 9 – alte (bilete de la alți medici cu convenție cu casa de asigurări).
• Seria și numărul biletului se trec la tipurile 2, 3 și 9 pct. 5.
• Diagnosticul de trimitere – îl trece medicul de gardă, după bilet, și nu se codifică pct. 7.
• Diagnosticul de internare – al medicului de gardă, semnat, parafat și codificat RO DRG v.1 pct. 8.
• Diagnosticul la 72 de ore – al medicului curant, nu se codifică pct. 9.
• Diagnosticul la externare – completat și codificat de medicul curant; la transfer în spital, comisia/consiliul medical stabilește un singur diagnostic principal pct. 10.
• Codificare duală (două rânduri la diagnosticul principal): la traumatisme și otrăviri, întâi natura (S, T), apoi cauza externă (V, W, X, Y); la afecțiunile cu dagger (+) și asterisc (*), întâi (+), apoi (*) pct. 10.1.
• Diagnosticele secundare: doar complicațiile/comorbiditățile pentru care pacientul a fost investigat și tratat în acel episod pct. 10.2.
• Boala profesională: medicul curant bifează obligatoriu căsuța dacă un diagnostic pare cauzat sau agravat de muncă și întocmește fișa BP1 pct. 10.3.

Intervenții, deces și medicul curant (anexa nr. 3 pct. 11–23)

• Ore de ventilație mecanică: de la intubare la detubare; nu se completează dacă nu a fost nevoie; la un episod = durata lui; la mai multe episoade = durata celui mai lung pct. 11.
• Intervențiile chirurgicale se trec după Registrul protocol operator, cu echipa operatorie și codurile RO DRG v.1 pct. 12.
• Ora de început = când pacientul e poziționat pentru procedură; ora de sfârșit = când pacientul părăsește sala de operație pct. 12 lit. a–b.
• Transferul între secții îl completează fiecare secție prin care a trecut pacientul pct. 14.
• Diagnosticul în caz de deces – medicul curant, odată cu Certificatul constatator de deces, după CIM revizia 10 OMS pct. 16.
• Diagnosticul anatomopatologic – din buletinul anatomopatologului, cu cod morfologic la tumorile maligne pct. 17.
• Motivele internării = semnele și simptomele care au dus la spitalizare pct. 19.
• Epicriza și recomandările la externare – obligatoriu medicul curant, revăzute de șeful secției pct. 22.
• Medicul curant (doar din secțiile cu paturi) pct. 22, nota:
  • secții medicale – cel care parafează externarea și stabilește diagnosticele;
  • secții chirurgicale – același, dacă nu s-a operat, altfel operatorul principal („mâna întâi”);
  • obstetrică-ginecologie, la naștere – medicul care a asistat nașterea sau operatorul principal la cezariană.

• Numărul fișei e unic pe spital, după registrul de intrări-ieșiri pentru spitalizarea de zi, cu maximum 10 caractere (anexa nr. 5 pct. 2).
• Fișe distincte pentru fiecare poziție din cazurile rezolvate/serviciile de spitalizare de zi (anexa nr. 5).
• Tipul internării la FSZ: 1, 2, 3, 5, 9 și 10–15; nu există codul 4 (transfer); codurile 10–15 privesc asigurații cu tuberculoză, HIV/SIDA sau înscriși în programe naționale (anexa nr. 5 pct. 3).
• Tip servicii: C = „caz rezolvat”, S = „serviciu” (anexa nr. 5 pct. 5).
• Tip caz rezolvat: M = medical, C = chirurgical (anexa nr. 5 pct. 6).
• Criteriul cod 1 la FSZ: urgențe medico-chirurgicale cu supraveghere până la 12 ore (anexa nr. 4, Nota 1).
• Vizita: se înregistrează fiecare prezentare (dată și oră de început și sfârșit); data primei vizite = data deschiderii fișei; ultima vizită nu poate avea dată după închiderea fișei (anexa nr. 5 pct. 8).
• Numărul de vizite se trece pe prima pagină, la închiderea fișei (anexa nr. 5 pct. 8).
• Durata vizitei: maximum 12 ore pe zi; nu pot fi mai multe vizite în aceeași zi pe aceeași fișă (anexa nr. 5 pct. 13).
• „Servicii efectuate” nu se completează la cazul rezolvat (anexa nr. 5 pct. 13).
• Codificare: diagnosticele și procedurile după RO DRG v.1, analizele după Nomenclatorul investigațiilor de laborator (anexa nr. 5 pct. 7, 9–10).
• Proceduri, analize, tratament se înregistrează distinct pentru fiecare vizită (anexa nr. 5 pct. 11).

• SMDPC are 47 de date din FOCG: codurile cazului, spitalului, secției, CID-ul, sexul, data nașterii, domiciliul, asigurarea, internarea, diagnosticele, intervențiile, decesul, codurile de parafă (anexa nr. 6).
• Situația specială în SMDPC: suspiciune de accident de muncă, suspiciune de boală profesională, accident rutier, vătămare corporală (anexa nr. 6 pct. 6).
• SMDPZ din FSZ are 35 de date, între care codul vizitei, datele deschiderii și închiderii fișei, tipul de serviciu (caz rezolvat sau serviciu) (anexa nr. 7).
• Câmpul de diferențiere: „DA” pentru fișele de spitalizare de zi după acest ordin, „NU” pentru fișele din camerele de gardă/UPU după Ordinul nr. 1.706/2007 (anexa nr. 7 pct. 35 și pct. 12).
• Fișa din UPU (Ordinul nr. 1.706/2007) are 12 date în SMDPZ, între care data și ora preluării și predării pacientului (anexa nr. 7).