Ordinul ministrului sănătății nr. 1142/2013

21.5 Ablația firelor de sutură sau agrafelor

Ablația firelor de sutură cutanată este un act medical prescris de medic, realizat la nivelul unei plăgi cicatrizate.

Decizia de îndepărtare a firelor de sutură o ia medicul după 3-10 zile de la operație, în

funcție de localizarea și evoluția plăgii, precum și de tehnica de sutură utilizată (fire sau agrafe)

Pregătirea pacientului

- se informează pacientul despre procedură pentru a obține cooperarea acestuia;

- se instalează confortabil;

- se asigură pacientul că procedura este indoloră, poate să resimtă o foarte ușoară pișcătură;

- se solicită pacientului să semnaleze orice durere apărută în timpul procedurii și să nu pună mâinile pe plaga suturată.

Pregătirea materialelor

Se pregătesc:

- un câmp steril;

- o pereche de pense sterile tip Kocher;

- un scalpel sau o foarfece mică sterilă;

- o pensă pentru scos agrafe, sterilă în cazul îndepărtării agrafelor;

- o pereche de mănuși sterile;

- un flacon cu ser fiziologic;

- un flacon cu soluție iodată (tip betadină);

- bandelete autoadezive sterile;

- o tăviță renală pentru colectarea materialelor folosite.

Realizarea procedurii

- se verifică prescripția medicală, încă o dată pentru a ne asigura asupra datei de îndepărtare a firelor de sutură sau a agrafelor precum și a metodei de realizare (de către asistenta medicală de la sala de pansamente);

- se spală mâinile;

- se îmbracă mănuși sterile de cauciuc;

- se îndepărtează pansamentul și mănușile utilizate;

- se spală din nou mâinile;

- se observă aspectul plăgii pentru a decela eventuale puncte de infecție și/sau o cicatrizare proastă;

- se avertizează medicul în caz de cel mai mic dubiu;

- se deschide trusa cu materiale sterile conservându-se sterilitatea acestora

- se îmbracă mănuși sterile de cauciuc;

- se curăță plaga cu comprese sterile îmbibate într-o soluție antiseptică conform prescripției medicului și se lasă liberă.

În caz de sutură în puncte separate

- se localizează primul fir, menținând nodul cu o pensă sterilă și decolându-se ușor de piele;

- se secționează capătul firului puțin mai sus de piele;

- se trage ușor firul totdeauna spre centrul plăgii;

- se pune firul pe o compresă uscată pentru a ne asigura de îndepărtarea totală a firelor;

- se procedează în aceeași manieră pentru fiecare fir pus;

- la sfârșit, se poate aplica o bandeletă autoadezivă pentru a consolida cicatrizarea plăgii dacă aceasta pare fragilă în momentul îndepărtării firelor.

În caz de sutură cu agrafe

- ablația se realizează progresiv, ea necesitând în prealabil desfacerea acestora;

- se îndepărtează numai o agrafă din două;

- pentru aceasta, se fixează agrafa cu o pensă sterilă ținută într-o mână, iar cu cealaltă mână (de regulă mâna dominantă) se ține pensa de pus agrafe astfel încât să poată fi deschisă;

- se fixează ușor pensa Michel pe mijlocul agrafei apoi se închide/strânge delicat;

- extremitățile agrafei trebuie apoi să se extragă din piele fără durere pentru pacient;

- se pune agrafa pe o compresă uscată și se procedează în aceeași manieră pentru fiecare din agrafele restante;

- se verifică apoi ablația în totalitate a agrafelor recomandate de medic.

Recomandări

- se supraveghează plaga în cursul îndepărtării materialului de sutură (semne de infecție, dezunirea marginilor suturate, durerea pacientului);

- se instruiește pacientul să facă duș în zilele următoare și nu baie în cadă;

- se educă pacientul să supravegheze plaga și igiena după întoarcerea la domiciliu;

21.6 Drenajul

Drenajul constă în scurgerea lichidelor conținute într-o plagă, într-un organ sau într-o cavitate patologică cu ajutorul unui dren, unor meșe care se lasă pe loc sau a unor laniere în scopul obținerii unei cicatrizări rapide

Drenul este un tub suplu sau rigid, din cauciuc, material plastic, care servește la evacuarea lichidelor patologice dintr-o plagă.

Lanierele sunt din cauciuc, ondulate, sterile și sunt plasate într-o regiune unde se produce o colecție.

Meșa este o bandă fină din pânză de bumbac care se introduce într-o plagă sau într-o fistulă, pentru a împiedica închiderea printr-o cicatrizare prea rapidă și a facilita astfel scurgerea serozității.

Indicații

- drenarea puroiului, a unei infecții, colecții;

- epanșamente pleurale;

- evacuarea lichidului în perioada post operatorie.

Materiale

Este nevoie de un cărucior supraetajat, curat și decontaminat Pe etajul superior se așează tot ce este steril și curat

- trusă pentru pansamente conținând:

- pense Kocher;

- comprese sterile;

- câmp steril;

- soluții antiseptice iodate tip Betadină;

- ser fiziologic;

- mănuși nesterile;

- material protector pentru pat;

- benzi adezive;

- un bisturiu sau o foarfece sterilă;

- un ac de siguranță steril în caz de lanieră

- o pereche de mănuși sterile.

Pe etajul inferior

- tăvițe renale;

- saci pentru colectarea deșeurilor;

- un container pentru ace.

Realizarea procedurii

- se îndepărtează pansamentul murdar cu o pensă sau cu o mănușă de unică folosință;

- cu o foarfecă sterilă, se despică compresele în „Y”, cu condiția să fie puse apoi într-o pungă sterilă;

- se îndepărtează acul de siguranță vechi astfel:

- se prinde acul cu o pensă anatomică;

- se fixează cu pensa kocher și apoi se deschide cu pensa anatomică;

- se depun pensa Kocher și acul de siguranță în recipientul rezervat;

- se curăță și se dezinfectează plaga începând cu partea cea mai curată;

- se curăță în jurul drenului prin mișcări circulare sau centrifuge;

- se fixează drenul, se trece acul de siguranță prin dren si se închide apoi cu o pensă anatomică;

- se taie segmentul de dren aflat deasupra acului de siguranță;

- dacă trebuie să se injecteze un antibiotic:

- se dezinfectează drenul;

- se clampează apoi drenul cu o pensă Kocher;

- se înțeapă drenul pe partea laterală, sub pensă și se injectează soluția;

- se îndepărtează seringa și acul, se declampează tubul de dren;

- se înconjoară drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc;

- se acoperă apoi partea de deasupra drenului cu alte comprese necrestate;

- se fixează prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice;

- se observă zilnic aspectul lichidului, cantitatea, și se notează în foaia de observație;

Îndepărtarea drenului se face la recomandarea medicului, atunci când nu se mai scurge lichid.

22.1 Recoltarea secrețiilor cervicovaginale pentru examene de

Procedura este descrisă la capitolul 5 (5.8 Recoltarea secrețiilor cervicovaginale)

22.2 Participarea asistentului medical la puncția fundului de sac Douglas (Puncția vaginală sau Culdocenteza)

Pătrunderea transvaginală cu ajutorul unui ac în fundul de sac Douglas.

Scop/indicații:

- investigarea și stabilirea diagnosticului de sarcină ectopică;

- stabilirea diagnosticului în chistul de ovar, în piosalpinx.

Materiale necesare:

- specul sau valve vaginale sterile;

- soluții dezinfectante;

- tampoane, comprese;

- pense pentru col;

- pense porttampon;

- seringă de 10ml;

- ace lungi de 10-15 cm și groase de 0.8-1 mm;

- sedativ;

- material pentru anestezie locală;

- eprubete pentru recoltarea lichidului.

Pregătirea pacientei

- se anunță și se explică necesitatea;

- se respectă pudoarea pacientei;

- se solicită pacientei să-și golească vezica;

- se obține consimțământul;

- cu 30 minute înainte se administrează o fiolă de mialgin;

- se așează în poziție ginecologică pe masă;

- dacă se face anestezie, este recomandat să nu mănânce;

- se aplică speculul sau valvele;

- se face dezinfecția vaginală;

- se fixează colul uterin pentru a evidenția fundul de sac;

- se face anestezia locală prin infiltrație;

- se face puncția trecând prin peretele vaginal al fundului de sac vaginal posterior;

- asistența urmărește permanent starea pacientei deoarece sunt riscuri de declanșare ale unor reflexe care pot produce lipotimie, sincopă – zona fiind foarte bogat inervată;

- aspirația se face lent;

- lichidul extras se pune în eprubete care se etichetează pentru a fi trimis la laborator;

- se observă aspectul lichidului care poate fi seros, purulent, sanghinolent;

- se face dezinfecție, se retrage acul, se îndepărtează pensa și valvele (speculul);

- pacienta este ajutată să coboare de pe masă și condusă la pat.

Ingrijirea dupa punctie

- pacienta ramane in repaus pana dispare efectele anesteziei;

- se supravegheaza tamponul vulvar e posibil ca locul sa sangere;

- se urmareste temperatura.

Incidente/Accidente

- puncția negativă;

- sincopa;

- lezarea anselor intestinale a vezicii urinare.

Interpretarea rezultatelor

- lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazică sau poate proveni dintr-un chist de ovar;

- lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic și bacteriologic – arată o infecție;

- lichidul serosanghinolent sugerează o endometrioză pelvină, ruperea unui chist de ovar sau sarcină extrauterină;

- dacă sângele nu coagulează demonstrează existența hemoperitoneului iar dacă are microcheaguri de sânge sugerează sarcină ectopică;

- puncția albă nu exclude sarcina ectopică.

22.3 Participarea asistentului medical la efectuarea histeroscopiei și colposcopiei

a) Histeroscopia

Se referă la examinarea endoscopica a cavității uterului, aparatul fiind introdus prin colul uterin.

Scop/indicații:

- diganosticarea cancerului de endometru, polipilor intrauterini, uterului fibromatos, malformațiilor uterine;

- identificarea cauzelor în: sângerări anormale interne, infertilitate, avorturi spontane repetate;

- biopsia de endometru;

- mici intervenții chirurgicale.

Materiale necesare:

- specul vaginal sau valve vaginale sterile;

- histerometru, histeroscop, dilatatoare pentru col;

- pense pentru col;

- material pentru anestezie locală, regională sau generală în funcție de scop;

- soluție dezinfectantă, comprese, pense porttampon;

- flacoane pentru fragmentele recoltate;

- mănuși de unică folosință.

Pragătirea pacientei

- la femeile menstruate se recomandă efectuarea examenului în zile 8-14 ale ciclului;

- recomandarea nu e valabilă în urgențe și la femeile care iau contraceptive orale;

- la femeile în menopauză se recomandă administrarea de etinilestadiol cu 8-10 zile înaintea examenului sau se pune un ovul de prostaglandină pentru a ușura dilatarea colului. Nu mănâcă cel puțin 8 ore;

- se îndepărtează pilozitatea vulvară, se face toaleta externă și eventual vaginal;

- pacienta se așează pe masă în poziție ginecologică;

- se anunță că procedura dureaza aproximativ 30 minute.

Participarea la procedură

- medicul monteaza speculul și face dezinfecția locală (externă și vaginală):

- se efectuează anestezia locală. Daca e nevoie de anestezie generală se cere sprijinul medicului anestezist:

- măsoară cavitatea uterină cu histerometru:

- realizează dilatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresive:

- introduce histeroscopul mai întâi în col apoi în cavitate, manevra fiind urmărită pe monitor:

- pentru vizualizare, cavitatea uterină trebuie destinsă prin introducerea unui lichid transparent sau gaz:

- asistența urmărește permanent pacienta;

- sub supraveghere, administrează anestezicul intrevenos;

- servește și primește materialele necesare efectuării examenului. Trimite materialele la laborator.

Îngrijirea pacientei după histeroscopie

- examenul se poate efectua și ambulator, excepție făcând cazurile în care se practică intervenții;

- pacienta este ținută sub supraveghere;

- este avertizată că poate prezenta dureri sub formă de crampe și ușoară sângerare 1-2 zile;

- dacă sângerarea este importantă, se asociază febră și durerile abdominale, se anunță medicul.

b) Colposcopia

Este vizualizarea vaginului, cervixului (colului) și vulvei cu ajutorul unui microscop binocular special.

Scop/indicații:

- evaluarea leziunilor cervicale vaginale sau vulvare;

- testul Papa Nicolau anormal;

- monitorizarea cancerului intraepitelial.

Materiale necesare:

- specul vaginal;

- pense posttampon lungi;

- pense pentru col;

- pense pentru biopsie;

- chiurete pentru col;

- tampoane de vată, comprese, mese;

- materiale de dezinfectație soluții necesare explorării suplimentare (colposcopie lărgită) acid acetic 3%, soluție de lugol;

- lamă, spatule pentru recoltarea secrețiilor;

- flacon cu fixator pentru biopsie;

- aparat de electrocoagulare.

Pregătirea pacientei:

- examenul se execută pe un col netraumatizat motiv pentru care se evită:

- toaleta vaginală, raportul sexual cu 5 zile înainte examinării;

- explorări endouterine (chiuretaje, histroscopie, histerosalpingografie)

- biopsia cervicală;

- examinarea se face la femeile menstruate în zile 8-13 ale ciclului; la femeile în menopauză medicul recomandă 7 zile administrarea a 25 gr/zi ethinyl estradiol pentru a asigura troficitatea mucoasei;

- examenul nu e traumatizant;

- se informează pacienta cu privire la derularea procedurii.

Participarea asistentului medical la efectuarea examenului

- pacienta este așezată pe masa ginecologică;

- se montează speculul (nu se folosește lubrifiant);

- se observă și se recoltează secreție vaginală;

- se observă colul;

- se șterg secrețiile cu un tampon de vată, eventual cu ser fiziologic, se examinează colul;

- se badijonează colul cu acid acetic 3%, (testul Hinselmann) permite evidențierea în 15-30 secunde a imaginilor modificate;

- în continuare se face testul Lahm – Schiller care constă în aplicarea soluției Lugol. Evidențiază zone care nu fixează iodul și numesc zone iod negative și care atestă o leziune;

- mucoasă normală se colorează în castaniu interpretarea imaginilor colposcopice se face de catre medic;

Asistentul medical

- urmărește pacienta în timpul examenului;

- servește medicului materialele de care are nevoie;

- preia produsele recoltate (secreții, fragmente de țesut);

- pregătește probele pentru expedierea la laborator.

Îngrijirea pacientei dupa procedură

Nu necesită ingrijire specială, procedura durează 15 minute. Dacă s-a facut biopsie pot apărea sângerări vaginale.

Se recomandă:

- folosirea absorbantelor igienice și monitorizarea pierderilor;

- interzicerea contactului sexual până la vindecarea locului de biopsie;

- interzicerea folosirii tampoanelor intravaginale.

22.4 Examinarea radicologică- histerosalpingografia (HSG)

Examinarea radioscopică a canalului endocervical, cavității uterine și trompelor prin injectarea pe cale intracervicală a unei substanțe radiopace (omnipaque/histeropaque).

Scop/indicații

- studierea permeabilității trompelor;

- verificarea reușitei intervenției chirurgicale după intervenții plastice pentru restabilirea permeabilității;

- decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului și gradului obstrucției;

- în sângerarea internă, când alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se pot dignostica polipi endometriali, fibroame submucoasa pediculare sau sesile, adenomioza uterină, cancerul de endometru.

Materiale necesare

- aparat Schultze (format dintr-o seringă etanșă de 20 cm3 la care se atașează o canulă pentru introducerea substanței și un manometru pentru verificarea presiunii);

- manuși de unică folosință;

- substanță de contrast radiopacă (omnipaque, histeropaque sau alt produs recomandat de medic);

- materiale de dezinfecție: soluție de betadină, tampoane, pensa posttampon;

- pensa pentru col Pozzi;

- specul vaginal sau valve vaginale;

- tava/carucior pentru materiale;

- tăviță renală;

- medicamente sedative, seringi pentru administrare (dacă este cazul).

Pregătirea pacientei

- se explică necesitatea și modul de desfășurare a examenului;

- la femeia sexual activă examenul se face după menstruație înaintea ovulației (între zilele 6- 12 ale ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;

- la femeile în menopauză se administrează cu 6-8 zile înaintea examenului 25 micrograme ethinyl-estradiol pentru a crește permeabilitatea colului;

- la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute înainte se poate administra un antispastic și un sedativ;

- pacienta este avertizată că în momentul injectării va simți o oarecare presiune/jenă;

- înainte de a merge la radiologie este rugată să-și golească vezica.

Efectuarea procedurii

- se identifică pacienta;

- se verifică recomandarea medicală;

- se obține consimțământul;

- este condusă la serviciul de radiologie unde urmează să se efectueze examenul;

- asistenta efectuează toaleta vulvară externă;

- se montează speculul sau valvule;

- se servește medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara lăsând vizibil orificiul uterului;

- se servește apoi pensa posttampon pentru dezinfecția cavității vaginale;

- se scoate aerul din aparat și se înmânează medicului pentru a introduce substanța de contrast;

- medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm;

- se face primul film înainte de injectarea substanței de contrast (se pot evidenția ganglionii calcificăți de cele mai multe ori de origine tuberculoasă, calcificări intrapelvine indicând prezența unui fibrom calcificat, sterilet, modificări osoase);

- se injectează substanța de contrast și se observă pe rând cavitatea uterină, istmul apoi trompele uterine dupa 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate deplasa în acest timp, fiind chiar indicat) se face proba Cotte care arată permeabilitatea tubară deoarece substanța iodată ajunge în mod normal în cavitatea peritoneală, difuzarea fiind simetrică (Cotte pozitiv).

Uneori pacienta este chemată la serviciul de radiologiu dupa 24 ore, când proba Cotte este negativă, existând posibilitatea ca substanța de contrast să patrundă mai greu în trompe pana în cavitatea peritoneală.

Îngrijirea pacientei dupa examen

- se supraveghează pacienta deși incidentele sunt rare și fără mari consecințe:

- hemoragiile puțin abundente de scurtă durată cedează la repaus;

- lipotimia poate apărea la pacientele anxioase, regresează la măsurile obișnuite;

- alergia la iod se combate cu antihistaminice și cortizonice;

- pot apărea contracții uterine dureroase asociate cu balonarea care pot evoca o inflamație pelviană. Se anunță medicul, se administrează antibiotice conform prescripției.

Imagini normale

- cavitate uterină triunghiulară cu o bază de 30-35cm, vârful situat la nivelul orificiului intern, margini laterale concave spre exterior;

- coarnele uterine fac unghiuri optuze cu unghiul uterin;

- istmul are aspectul unui defileu lung de 10 mm și larg de 3-4mm;

- trompele prezintă porțiunea interstițială (situată în miometru) lungă de 1 cm și largă de 0.3 mm;

- porțiunea istmică măsoară 2-4cm; porțiunea ampulare este mai largă 5-8mm;

- lumenul trompelor în totalitate este permeabil.

Imagini anormale

- deformarea marginilor cavității uterine. Leziunile uterine alungesc, tractionează și curbează contururile cavității;

- la nivelul endometrului se pot observa imagini lacunare regulate (polipi, fibroame, submucoase) sau neregulate (cancere, sinechii, hiperplazie endometrială);

- calificările pot fi determinate de fibroame uterine chiste dermoide, tuberculoză genitala, ganglioni;

- modificările cavității uterine (contur, dimensiuni, formă) pot arăta o malformație.

- imaginile anormale ale trompelor pot exprima obstrucții, endometrioză, tuberculoză, polipi, sarcina extrauterină și tumori.

22.5 Spălătura Vaginală Scop

- curățirea regiunii vaginale de secreții;

- îndepărtarea mirosului;

- prevenirea iritațiilor și escoriaților;

- prevenirea infecțiilor;

- asigurarea igienei și a confortului.

Materiale necesare

- canulă vaginală cu duza perforată(pentru reducerea presiunii lichidului);

- soluție (cantitatea și tipul soluției sunt recomandate de medic);

- irigator (bazin) curat;

- aleză, mușama;

- pled;

- mănuși sterile;

- gel pentru lubrefiere;

- tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clemă;

- tampoane de vată;

- stativ pentru suspendarea irigatorului.

Pregătirea pacientei

- se informează pacienta despre necesitatea procedurii;

- se cere pacientei ca pe durata procedurii să fie liniștită, relaxată, și să comunice eventuale senzații neplăcute;

- se asigură intimitatea;

- se instruiește pacienta să își golească vezica înainte de procedură.

Efectuarea procedurii

- se verifică recomandarea medicală;

- se asamblează echipamentul;

- se verifică temperatura lichidului;

- se explică pacientei modul de derulare a procdurii;

- se așează pacienta pe masa ginecologică;

- se fixează mușamaua și se învelește pacienta cu un pled;

- se spală mâinile;

- se umple tubul și se ajustează temperatura soluției (la temperatura corpului);

- se declampează tubul, se evecuează aerul, și se reclampează;

- se îmbracă mănuși sterile;

- se spală perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă: sensul de curățire este dinspre partea anterioară spre cea posterioară, folosind tamponul o singură dată;

- canula se lubrifică cu gel sau vaselină;

- se agață irigatorul pe stativ la o înălțime de 50-70 cm de la simfiza pubiană;

- cu o mână se îndepărtează labiile, iar cu cealaltă mână se introduce canula în vagin, înclinând-o spre față, apoi spre spatele pacientei. Se introduce aproximativ 8-10 cm;

- se îndepărtează pensa pentru a permite soluției să curgă (prin forța gravitației);

- se rotește încet canula în timpul irigației;

- se clampează tubul înainte de terminarea lichidului și se îndepărtează încet canula;

- pacienta rămâne pe masa câteva minute pentru a se elimina lichidul în totalitate;

- se spală regiunea vulvară cu apă și săpun;

- se usucă regiunea vulvară cu un prosop.

22.6 Administrarea medicamentelor pe cale vaginală

Procedura este descrisă la capitolul 6 (6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginală)

23.1 Supravegherea funcțiilor vitale la copil, și a altor parametri

a) Măsurarea temperaturii corporale Scop

- supravegherea sistematică în cadrul unei spitalizări;

- supravegherea unui sindrom infectios.

Materiale necesare

- termometrul electronic;

- comprese, soluție dezinfectantă;

- capisoane pentru protecția termometrului;

- carnet pentru notarea valorilor.

Pregătirea copilului

- măsurarea se face dimineața și seara sau coform recomandării medicale;

- pentru supravegherea în timpul spitalizării măsurarea se face înainte ca pacientul să se ridice din pat.

Tehnica măsurării

Măsurarea în plici (axilar sau inghinală)

- se aplică captatorul termometrului implicat în plica axilară având grijă să se asigure un contact bun cu pielea;

- termometrul trebuie să fie bine poziționat;

- se asteaptă 30 secunde când se aude semnalul sonor se citește temperatura afișată;

- se adaugă 0-5 grade pentru a obține temperatura reală.

Măsurarea rectală

- termometrul se introduce în rect depărtând fesele copilului;

- introducerea se face prin mișcări de rotație după ce termometrul a fost capișonat;

- în timpul măsurării termometrul se susține la copilul sugar;

- repetarea măsurării poate favoriza apariția ulcerațiilor la nivelul peretelui rectal;

- măsurarea se face în repaus, la aceeași oră din zi;

- în cazul infecțiilor măsurarea se face în frison în timpul convulsiilor în transpirație;

- se scoate termometru se citește;

- se îndepărtează capișonul.

Măsurarea în cavitatea bucală

- sonda termometrului se introduce într-un capison din material plastic;

- se plasează sublingual;

- se menține termometrul până sună;

- se scoate, se citește temperatura se îndepărtează capisonul.

Măsurarea în conductul auditiv

- captatorul este protejat de un capison de unică folosință, se introduce în urechea pacientului;

- se rotește usor fiind adus cât mai aproape de timpan;

- măsurarea se face înainte de sculare, copilul fiind în poziție de decubit.

b) Măsurarea pulsului Scop:

- stabilirea ratei pulsului;

- depistarea unor modificări patologice.

Tehnica măsurării

- la nou născut și la sugar în primele luni de viață pulsul se poate măsura în timpul somnului la nivelul fontanelei;

- pulsațiile se pot percepe și număra aplicând mâna pe regiunea precordială;

- la copii mai mari măsurarea se poate face prin comprimarea unei artere pe un plan dur: radială, cubitală, temporală, pedioasă, humerală, femurală, carotidă;

- la copilul supravegheat sistematic în timpul unei spitalizări măsurarea se face de 2 ori pe zi dimineața și seara odată cu temperatura;

- în timpul măsurării copilul trebuie să fie liniștit deoarece agitația și plânsul accentuează bătăile inimii;

- valori normale:

- nou-născut = 130/140 pe minut;

- un an = 100/120 pe minut;

- 2 ani = 100/110 pe minut;

- 3-4 ani = 90/110 pe minut;

- 5-7 ani = 80/100;

- 8-10 ani = 80/90 pe minut;

- 11-16 = 80 pe minut.

c) Măsurarea și supravegherea respirației

Scopul: depistarea modificărilor apărute în afecțiuni respiratorii.

Tehnica măsurării

- se face prin inspectie/observație în timpul somnului;

- se dezbracă fața anterioarară toracelui și a abdomenului;

- se aplică mâna pe toracele copilului;

- se asteaptă 1-2 minute după atingerea copilului;

- se cronometrează, se numără mișcările de ridicare a toracelui;

- în afară de frecvență se mai urmarește:

- simetria mișcărilor toracice;

- ritmul și aplitudinea respirației;

- prezența unor zgomote;

- se observă libertatea căilor respiratorii;

- măsurarea se face dimineața și seara sau după un orar stabilit de medic în funcție de starea copilului.

Valori normale:

- nou-născut = 45-55/minut;

- 1 an=30-40/minut;

- 3 ani=30/minut.

Respirația trebuie să fie suplă fără geamăt sau însoțită de zgomot. Fața copilului trebuie să fie normal colorată.

d) Măsurarea tensiunii arteriale

Nu face parte dintre măsurarile de rutină.

Atunci când este cazul măsurarea se face cu aparate pentru copii care au manșeta îngustă adaptată mărimii brațului.

Tehnica măsurării este asemănătoare cu cea de la adult. (procedura este descrisă la capitolul 4, 4.3 Măsurarea și notarea presinuii sângelui).

e) Observarea și supravegherea scaunului la sugar și copilul mic

Aspectul și culoarea scaunului diferă în funcție de vârsta copilului, alimentație și stare de sănătate.

Scop:

- aprecierea modului de funcționare a aparatului digestiv;

- depistarea unor boli însoțite de diaree sau de constipații.

În situații fiziologice:

- în primele 2-3 zile de la naștere, scaunul este verde-brun închis (meconiu);

- sugarul alimentat la san elimină scaune de culoare galben aurie care în contact cu aerul capătă o tentă verzuie din cauza oxidării bilirubinei;

- numărul scaunelor la început este frecvent apoi scade fiind de 3-4 în jurul vârstei de 6 luni;

- are miros acru;

- aderă la scutece;

- numarul scaunelor este dee 1-2 în 24 ore;

- când alimentația se diversifică scaunul își schimbă culoarea.

Copilul alimentat artificial elimină un scaun consistent, galben deschis, care nu aderă la scutece.

În situații patologice

Scaunul prezintă modificări privind consistența, cantitatea, compoziția, culoarea:

- poate conține elemente patologice;

- se însoțește de dureri, borborisme, tenesme;

- scaunele mucogrunjoase au consistență neomogena, semilichida, cu particule solide și mult mucus în forma de filamente și flocoane, culoare galben-verzuie. numarul poate ajunge la 5-10 în 24 ore;

Scaunele lichide și semi-lichide

- au aspect spumos;

- sunt eliminate în jet;

- pot conține grunji și mucus;

- numărul lor ajunge la 30 în 24 ore.

Scaunele mucoase:

- sunt lichide cu mucus sub formă de grămezi vâscoase, gălbui cenuși, asemănătoare unor plăgi;

Scaunele mucopurulente

- conțin mucus și puroi;

- au culoare galben velzui; Scaune mucosanghinolente

- conțin: mucus grunjul de materii fecale, sange în cantități variabile sau numai mucus și sange

Notarea scaunului

Numărul și aspectul scaunului eliminat se notează folosind semne convenționale:

- Scaun normal (|)

- Scaun semiconsistent/semilichid (/)

- Scaun apos (-) , grunjos (z); mucus (x)

- Scaun cu sânge (s) și se notează cu roșu

Când scaunul conține mai multe elemente se folosesc toate simbolurile de exemplu (xz) mucogrunjos; (xs) mucosanghilonet etc.

23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar și copilul mic

a) Prelevarea sângelui pentru examenul de laborator la sugar Recoltarea sângelui prin înțeparea călcâiului

Scop:

- obținerea unei mostre de sange pentru determinarea glucozei și hematocritului;

- efectuarea testelor de laborator pentru fenilcetonurie, galactozemie, hipotiroidism.

Material necesar:

- lame și lamele de laborator;

- alcool de 70 grade;

- pipeta (vas capilar);

- comprese sterile;

- ac pentru înțepătura sau lama pentru scarificare;

- manuși de unică folosință.

Pregatirea copilului

- se verifică identitatea copilului;

- se verifică recomandarea medicală;

- se așează copilul într-o poziție comodă;

- se dezvelește piciorul ales pentru recoltare.

Efectuarea procedurii

- se examinează locul (marginea lateroexternă a călcâiului);

- se spală mâinile și se pun mănuși;

- se dezinfectează locul cu un tampon cu alcool;

- se șterge suplusul de spirt cu o compresă uscată;

- se scarifică zona cu lama sau se înțeapă cu un ac steril;

- prima picătură de sânge se șterge cu un tampon uscat;

- se colectează sângele cu ajutorul pipetelor capilare;

- la sfârșit se aplică un tampon apoi un pansament steril;

- se etichetează și se trimite proba la laborator;

- se liniștește copilul după recoltare.

Recoltarea sângelui prin puncție venoasă Scop:

Obținerea unei cantități mai mari de sânge pentru examene de laborator.

Material necesar:

- pătura pentru înfășarea (imobilizarea) copilului;

- seringi/ace de unică folosință;

- vacutainere;

- material de dezinfecție: alcool 70 grade;

- tampoane sterile;

- mănuși de unică folosință.

Pregătirea copilului

- se înfașă copilul după tehnica mumiei care permite imobilizare fără să jeneze și se lasă acces la zona jugulară.

Efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se stabilește locul

- vena jugulara externă, copilul fiind așezat cu capul mai jos decât corpul folosind un prosop rulat sau marginea mesei;

- vena femulară „poziția broaștei” copilul fiind fixat la nivelul genunchilor cu mâna evitând presiunea pe coapse;

- se dezinfectează locul și se face puncția venoasă;

- după recoltare pe locul înțepăturii se aplică un tampon cu care se face compresie;

- specimenele recoltate se trimit la laborator.

Observații

- puncția poate fi efectuată de către medic sau de un asistent medical special instruit pe baza unui protocol elaborat și semnat de către medic.

b) Prelevarea probelor de urină la copil

- se face toaleta organelor genitale;

- se fixează în jurul perineului sau vulvei o pungă sterilă din material plastic;

- în lipsa pungii se urmarește atent copilul pentru a surpinde momentul micțiunii.

Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregătite.

c) Prelevarea probelor din scaun la copil

- pentru examenul coproparazitologic se recoltează din scaunul emis spontan fără supozitor;

- prelevarea se face din zone care prezintă mucus, fragmente nedigerate cantitatea fiind aproximativ 5 gr;

- dacă scaunul nu prezintă modificări, recoltarea se face din mai multe zone;

- pentru coprocultură recoltarea se face direct din rect cu sonda melaton sterila. Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregătite.

Procedura de reoltare este descrisă la capitolul 5 (5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examenele de laborator, a) Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic).

23.3 Îngrijirea plăgii ombilicale

Scop: mumificarea cordonului și prevenirea infecției.

Îngrijirile încep la maternitate și se continuă la domiciliu. Se execută de personal de specialitate sau de către mamă/substitut matern la domiciliu după o prealabilă informare/instruire.

Îngrijiri înaintea căderii bontului ombilical

- normal bontul ombilical se mumifică dupa 6-8 zile de la naștere și se detașează;

- în primele ore se controlează pansamentul pentru a depista eventuale hemoragii;

- în zilele urmatoare se reface pansamentul și se observă evoluția (eventuale semne de infecții: roșeață, secreții, febră);

- pentru prevenirea infecției și grăbirea mumificării peste bont se aplică comprese sterile înbibate în alcool;

- se anunță medicul dacă bontul devine moale, apare secreția.

Îngrijirea plăgii ombilicale în caz de infecții

- se anunță medicul, se respectă recomandările;

- se curăță plaga cu apă oxigenată;

- se atinge plaga cu betadină;

- se aplică pulbere de baneocin.

Dacă plaga prezintă granulom se atinge mugurul cu soluție de nitrat de argint 5%. Se aplică pansament steril.

23.4 Supravegherea nou-născutului în incubator Informații generale

Incubatorul este un habitaclu (lăcaș) închis cu pereți din material plastic transparent care permite observarea nou nascutului, realizarea îngrijirilor și liniștirea prin atingere.

Prezintă orificii care permit trecerea tuburilor și sondelor necesare acordării îngrijirilor. În interior aerul ambiant este cald, umidificat și reîmprospătat permanent.

Indicații

- nou-născuții prematuri sau cu greutate mică la naștere;

- nou-născuții fragili, sub supraveghere clinică strictă – dezechilibrați hermodinamic, respirator, instabili termic, la care trebuie observate mișcări anormale, colorația tegumentului, semne de agravare a stării de sănătate;

- nou-născuții sub fototerapie.

Materiale necesare

- incubator curat decontaminat, preîncălzit;

- gradul de umiditate reglat (40%).

Pentru incubator

- o „piele de oaie” sintetică pentru acoperirea saltelei;

- un cearceaf;

- un scutec împăturit sub cap;

- un sac;

- o pânză pentru acoperirea corpului copilului;

- o pânză pentru acoperirea incubatorului.

Pentru copil

- un scutec sau pled;

- o cămășuță și eventual șoșete.

Efectuarea procedurii

- se informează familia;

- se explică necesitatea punerii în incubator, modul de funcționare și posibilitatea de contact cu copilul.

Instalarea copilului

- se dezbracă nou-născutul;

- se reglează temperatura din incubator cu ajutorul unei sonde cutanate;

- se instalează sau se verifică sonda de gavaj, perfuzia și oxigenul dacă este nevoie;

- se montează alarma;

- se instalează o pungă de urină;

- se lasă libere fața, mâinile și picioarele (pentru securitate);

- se acoperă cu o lenjerie moale;

- se respectă ritmul somn-veghe. În timpul somnului se acoperă incubatorul cu un cearceaf

- familia va fi informată asupra confortului copilului și cum poate participă la îngrijire.

Supravegherea copilului

- se observă și se notează temperatura la ore regulate din 6 în 6 ore;

- se asigură poziția sondei cutanate care rămane tot timpul cât copilul stă în incubator;

- se verifică umiditatea;

- pozitionarea copilului la fiecare îngrijire (în timpul perioadei de veghe), respectiv dreapta- stânga-pe spate;

- curățirea rezervorului de apă și schimbarea la 24 ore este de dorit ca atunci când părinții iau legatura cu copilul să poarte echipament de protecție.

Întreținerea cotidiană a incubatorului

- se face când copilul este scos pentru toaletă;

- se îndepărtează lenjeria;

- se curăță accesoriile, pereții interiori apoi cei exteriori;

- se dezinfectează exteriorul, se preferă apă sterilă sau serul fiziologic pentru interior;

- pentru dezinfecție nu se folosesc produse toxice (fenoli, aldihide, halogeni, acizi, alcol);

- se reface pătuțul.

Ieșirea din incubator

Copilul părăsește incubatorul cu avizul medicului dacă:

- starea clinică și termică este stabilă, s-a produs o maturizare suficientă;

- dacă nou-născutul este la termen și are temperatura stabilă;

- dacă este prematur sau are greutate mică: temperatura corpului să fie stabilă iar cea a mediului în jur de 28-30 grade;

- înainte de a fi scos din incubator se face acomodarea cu temperatura exterioară.

Părinții vor fi instruiți cum să îngrijească copilul

La sfârșit se curață și se decontaminează incubatorul.

Complicații și riscuri

- tulburări de termoreglare din cauza:

- pierderilor de căldură (închiderea și deschiderea repetată a incubatorului);

- temperaturii neadaptate;

- umidității neadaptate.

- infecții nozocomiale din cauza:

- lipsei de igienă a incubatorului;

- inconfortul copilului

- poziția incomodă

- lumina puternică, zgomot;

- inhalarea regurgitațiilor;

- arsuri ca urmare a lipsei circulării aerului în interior. Se poziționează salteaua de așa manieră încât să se mențină circulația aerului, se evită curenții care pot provoca supraîncălziri.

NOTĂ INCUBATORUL ESTE UN APARAT ELECTRIC ȘI NECESITĂ SUPRAVEGHERE PERMANENTĂ

23.5 Supravegherea nou născutului sub fototerapie Fototerapia este expunerea la radiații luminoase. Indicații

- Icterul la copil (galbenă tegumentelor ca urmare a unui exces de bilirubină sangvină).

Informații generale

Icterul fiziologic sau hiperbilirubinemia tranzitorie neonatală

- apare în proporție de 60%-70% la nou născuții la termen și 95% din prematuri;

- este o consecință a hemolizei fiziologice post-natale;

- debutează a doua, a treia zi de viață;

- este puțin intens, nu este însoțit de febră, uneori apare o ușoară somnolență;

- starea generală este bună;

- urina este de aspect normal, nu pătează scutecele, nu conține pigmenți biliari, urobilinogenul ușor crescut, fecalele au aspect normal.

Evoluția este favorabilă, icterul scade rapid în intensitate și dispare spontan după 5-7 zile mai rar după 10-14 zile.

Nu necesită tratament, numai dacă este foarte intens medicul recomandă fenobarbital sau fototerapie.

Icterele patologice

- au numeroase cauze;

- sunt consecințe ale tulburărilor metabolismului bilirubinei care pot interesa producerea, captarea hepatică, conjugarea sau excreția sa;

- boala hemolitică a nou născutului denumită și icter grav prin incompatibilitate H sau eritroblastoză fetală este una din cauzele hipebilirubinei patologice.

Fototerapia reprezintă tratamentul hipebilirubinemiei neonatale și a icterului prin expunerea tegumentelor copilului la radiație luminoasă intensă. Spectrul ultraviolet din radiația luminoasă contribuie la eliminarea bilirubinei din pielea copilului.

Material necesar

- incubator;

- lampă de fototerapie;

- ochelari de fototerapie pentru protecția ochilor copilului;

- aleză de unică folosință;

- pungă de urină pentru baieți;

- scutec pentru realizarea unui înveliș (cocon).

Pregătirea copilului

- se identifică copilul pentru a fi sigur că procedura se aplică celui care trebuie;

- se dezbracă copilul;

- se montează o pungă de urină dacă este băiat;

- se protejează ochii cu ochelarii speciali.

Rolul asistentului medical

Verifică:

- distanța între sursa de fototerapie și pielea copilului (30-40cm);

- poziția corectă a ochelarilor de fototerapie;

- reglarea temperaturii incubatorului și umiditatea;

- temperatura corporală;

- frecvență cardiacă și respiratorie a copilului; Notează:

- diureza, culoarea urinii, a scaunului și greutatea copilului;

- comportamentul copilului; Observă:

- colorația și hidratarea pielii, se dă copilului să bea la cerere se suplimentează lichidele prin perfuzie sub prescripțiile medicale

Alte ingrijiri

- calmează copilul prin cuvinte blânde dacă este agitat;

- se dă o tetină copilului, cu acordul părinților;

- se evită trezirea și se asigură confortul;

- se evită radiatiile luminoase prin acoperirea incubatorului (se asigură astfel și protecția pentru ceilalți copii care sunt în încăpere);

- pentru realizarea îngrijirilor igienice (schimbare, alimentație) se profită de perioada de veghe a copilului, se întrerupe lampa de fototerapie, se îndepartează ochelarii;

- se verifică eficacitatea fototerapiei.

Supravegherea după fototerapie

- timpul de expunere la fototerapie este prescris de medicul pediatru în funcție de gravitatea icterului;

- se hidratează în continuare copilul pe care orală sau iv.

Complicații și riscuri

- pericolul iradierii oculare este atent eliminat prin protejarea ochilor copilului;

- există risc de apnee ceea ce impune supravegherea frecvenței cardiace și saturația în oxigen a copilului;

- hipertermia se previne prin supravegherea continuă a temperaturii cutanate.

23.6 Efectuarea injecției intramusculare la sugar Scop

Introducerea unei soluții medicamentoase recomandate de medic în țesutul muscular

Material necesar:

- medicamentul recomandat;

- ace pentru aspirarea medicamentului din fiolă/flacon;

- ac subțire și mic adaptat grosimii mușchiului;

- seringă de capacitate corespunzătoare cantității de soluție medicamentoasă recomandată;

- material de dezinfecție;

- recipient pentru colectarea materialelor folosite.

Efectuarea procedurii

- se verifică încă odată prescripția medicală;

- se identifică copilul;

- se alege locul: treimea medie a feței externe a coapsei (mușchiul vast lateral) mai rar fața anterioară. Mușchiul gluteal posterior unde se fac de obicei injecții intramusculare este foarte puțin dezvoltat la sugar și foarte aproape de nervul sciatic, nu se recomană la loc pentru injecție;

- se dezinfectează locul;

- cu o mână se fixează piciorul copilului;

- cu o miscare rapidă se ânțeapă mușchiul, acul fiind ușor orientat oblic;

- se verifică poziția acului și se injectează soluția;

- dupa injectare se aplică un tampon cu soluție dezinfectantă și se retrage acul;

- se colectează materialele folosite conform precauțiilor universale.

Îngrijirea copilului după procedură

- se liniștește copilul;

- se așează într-o poziție comodă;

- se observă locul.

23.7 Administrarea medicamentelor pe cale orală la copil

Este introducerea în organism pe cale orală unei cantități de medicamente care să acționeze general sau local.

Materiale necesare

- pahare de unică folosință;

- pipetă, sticulță picurătoare;

- medicamente prescrise;

- apă, ceai, alt lichid recomandat;

- lingură, linguriță;

- apăsător de limbă;

- tavă sau masușă mobilă;

- mănuși de unică folosintă.

Pregătirea copilului

- se folosește metoda de joacă pentru a obține cooperare;

- se informează copilul că va primi un medicament și nu bomboane;

- se informează asupra efectului și reacțiilor adverse;

- se explică părinților rolul medicamentului, importanța administrării, acțiunea și eventualele reacții adverse;

- se asigură o poziție corespunzătoare în raport cu starea copilului;

- se verifică dacă sunt îndeplinite condițiile pentru administrare;

- dacă nu există nici o contraindicație se înlocuiește apa cu un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai). Nu se folosesc alimente sau lichide preferate de copil deoarece le-ar putea refuza mai tarziu!

Efectuarea procedurii

- se așează materialele pe o tavă sau cărucior pentru tratament;

- se verifică prescripția medicală: numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare;

- se indentifică fiecare medicament pe care-l primește pacientul: eticheta ambalajul;

- se pun dozele ce trebuie administrate: într-un păhărel din material plastic;

- se verifică numărul salonului și numele pacientului;

- se aduce tăvița/masușa cu medicamentele în salon;

- se explică pacientului/părinților ce medicament primește, acțiunea acestuia, dacă are gust neplăcut;

- se așează pacientul în poziție șezând dacă nu e nici o contraindicație, sau o poziție comodă în care să poată bea lichidul în funcție de starea acestuia;

- se servește pacientului doza unică;

- se zdrobește sau se fragmentează tabletele pentru a fi mai ușor de ingerat și în mod deosebit la copii mici;

- se folosește o cantitate mai mică de lichid pentru a coopera mai ușor.

La sugari se procedează astfel

- se zdrobește medicamentul și se pune într-o linguriță cu ceai;

- se introduce lingurița în gura copilului se apasă ușor limba și se răstoarnă conținutul;

- se așteaptă până când copilul înghite și apoi se retrage lingurița.

Supravegherea copilului după administrare

Copilul nu trebuie lăsat singur.

- se urmărește aspectul tegumentului, pot apare erupții, caz în care se anunță medicul;

- la apariția tulburărilor respiratorii se administrează oxigen, ori se anunță medicul. Se pregătește trusa de urgență;

23.8 Măsuri în cazul unor reacții apărute după administrarea medicamentelor la copil

Dacă acuză senzație de greață și vomă

- se aerisește încăperea;

- se cere copilului să inspire profund (dacă este la o vârstă la care poate înțelege);

- se stă cu copilul până când se simte bine;

- dacă este cazul, se anunță medicul; Dacă varsă o parte din medicament

- se anunță medicul;

Dacă are reacție alergică sau anafilactică

- se oprește administrarea medicamentului;

- se anunță urgent medicul;

- se pregătesc medicamente antihistamice.

Dacă reacția este severă:

- se așează copilul în decubit cu capul puțin ridicat;

- se evaluează semnele vitale din 15’ în 15’;

- se urmărește dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate în respirație;

- dacă are dificultăți respiratorii se administrează oxigen pe mască, 6l/min;

- se pregătește o trusă de urgențe (la îndemână);

- se asigură suport psihologic copilului pentru a reduce anxietatea;

- se notează tipul și evoluția reacției alergice.

24.1 Noțiuni introductive.

Îmbătrânirea este un proces caracterizat prin modificări treptate și spontane, având ca efect maturizarea în timpul copilăriei, pubertății și perioadei de adult tânăr, și apoi declinul multor funcții ale organismului în timpul vârstei a II-a și a III-a.

Îmbătrânirea este un proces continuu care debutează la naștere și continuă în toate etapele vieții. Are atât componenta pozitivă a dezvoltării, cât și componenta negativă, declinul.

Tradițional, vârsta de 65 ani este considerată un „prag” deoarece este vârsta la care oamenii sunt pensionați.

24.2 Evaluarea funcțională a vârstnicului Indicații

- este efectuată pentru a evalua nivelul stării de bine al persoanei cât și capacitatea, ca adult vârstnic, de a-și purta în mod autonom de grijă;

- va ajută la identificarea nevoilor personale și a punctelor slabe în îngrijirea personală, va furniza baza de la care se va porni întocmirea planului de îngrijire a cărui scop să fie creșterea gradului de autonomie a vârstnicului, va oferi un feed-back în privința tratamentului și reabilitării;

- evaluarea se va folosi pentru a identifica și suplini nevoile vârstnicului cu serviciile potrivite cum ar fi asigurarea menajului, îngrijirea la domiciliu, îngrijirea zilnică care să ajute pacientul să-și mențină autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de întocmire a unei evaluări metodice funcționale.

Metode de evaluare funcțională a vârstnicului:

Indexul Katz: privind activitățile traiului de zi cu zi este o metodă foarte des folosită pentru evaluarea abilităților de a realiza 6 activități zilnice de îngrijire personală: îmbăiere, îmbrăcare, asigurarea igienei, transferul, controlul sfincterelor, hrănirea. Descrie nivelul funcțional al pacientului la un anumit moment în timp și punctează obiectiv performanțele sale.

Scala Lawton: evaluează capacitatea de a realiza activitățile de îngrijire personală mai complexe. Se referă la activitățile necesare pentru a-și susține traiul autonom cum ar fi: capacitatea de a folosi telefonul, de a găti, de a face cumpărături, de a spăla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-și administra medicația și de a-și pregăti masa. Activitățile sunt cotate

pe o scală de la 1 la 3 începând cu autonomia (capacitate totală de a realiza activitățile), continuând cu a avea nevoie de un oarecare sprijin și sfârșind cu incapacitatea totală.

Scala și indexul Barthel: evaluează următoarele 10 funcții în autoîngrijire: hrănirea, mutarea din căruciorul cu rotile în pat și invers, efectuarea igienei personale, deplasarea până și de la toaletă, îmbăierea, deplasarea pe suprafețe drepte, fără denivelări, împingerea căruciorului cu rotile, urcarea și coborârea scărilor, îmbrăcare / dezbrăcare, menținerea continenței intestinale, controlarea vezicii urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asistență necesară; după un timp, rezultatele vor arăta o îmbunătățire sau un declin. O scală similară numită Scală de evaluare a autoîngrijirii Barthel, e o scală mai detaliată privind evaluarea funcțională. Ambele instrumente furnizează informații care ajută la determinarea tipului de îngrijire necesară.

Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetări și servicii pt. vârstnicii din America) este un instrument de evaluare dezvoltat la Universitatea Duke în 1978. Este o metodă multidimensională și evaluează nivelul funcționării în următoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sănătate fizică, sănătate psihică și activități ale traiului de zi cu zi. Principalele activități ale traiului de zi cu zi includ mobilitatea, îmbrăcarea, igiena personală, hrănirea, mersul la toaletă și factori legați de incontinență. Totuși, aceste activități pot fi extinse pentru a include și activități instrumentale (cumpărături, îngrijirea locuinței, utilizarea telefonului, plata facturilor, administrarea medicației, gătitul și spălarea rufelor) cât și alte activități mai complexe (activități sociale, voluntare, ocupaționale, recreative). Fiecare domeniu e marcat pe o scală de la 1 la 6. La sfârșitul evaluării este determinat un scor cumulativ privind deficiențele. Cu cât scorul este mai mic, cu atât mai mare este nivelul deficienței.

Materiale necesare:

- documentația (formulare tip de completat) necesară uneia din metodele de evaluare funcțională care se folosește în spital.

Pregătirea echipamentului:

- se va explica testul pacientului și i se va comunica locația efectuării sale (camera de spital sau de tratament).

Implementare:

- se va revedea istoricul în materie de sănătate al pacientului pentru a obține date individuale despre pacient și pentru a înțelege problema în profunzime cât și modificările fizice subtile;

- se vor obține date biografice, inclusiv numele pacientului, vârsta, data nașterii și așa mai departe dacă acestea nu există deja;

- folosindu-se instrumente de evaluare funcțională, pacientul va fi rugat să răspundă la întrebări. Dacă pacientul nu poate răspunde, se vor obține răspunsurile de la cei care-i acordă îngrijire.

Considerații speciale:

- evaluarea funcțională a vârstnicului trebuie făcută cât mai repede din momentul internării sale;

- întreaga evaluare va fi revizuită și actualizată de fiecare dată când o modificare importantă apare în starea fizică și mentală a pacientului;

- când este folosită scala Lawton, evaluarea pacientului se va face în termeni specifici siguranței: de exemplu, o persoană poate fi capabilă să gătească o masă simplă pentru sine dar poate uita aragazul aprins după ce a gătit;

- atât indexul Barthel cât și Scala de evaluare a autoîngrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente mai des în recuperarea vârstnicilor și în îngrijirile pe termen lung pentru a consemna îmbunătățirea capacităților pacientului.

În ciuda modificărilor ce apar în organism odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea funcțiilor rămân adecvate pe parcursul vieții, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcțională mult mai mare decât cea necesară organismului (rezervă funcțională).

Boala, mai degrabă decât îmbătrânirea normală, este responsabilă pentru scăderea sau pierderea capacității funcționale a organelor.

Chiar și așa, declinul funcțional înseamnă că persoanele în vârstă au dificultăți la adaptarea la variațiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenții patogeni și la infecții și au o predispoziție mai mare la reacții adverse ale medicamentelor.

Persoanele vârstnice nu mai sunt capabile de performanțe fizice.

Schimbările induse de vârstă sunt influențate și de modul în care persoana a trăit. Un stil de viață sedentar, dieta necorespunzătoare, fumatul și abuzul de alcool și droguri, pot afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult decât îmbătrânirea singură.

24.3 Îngrijirea persoanelor vârstnice. Particularități legate de patologia vârstnicului.

În cazul vârstnicilor, ne aflăm în fața a două procese care pot coexista: procesul normal, natural de involuție și procesul patologic; de aceea este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în fața unui „pacient în vârstă” sau în fața unei „persoane cu modificări de îmbătrânire”.

Adesea vârstnicii care solicită asistență medicală, acuză nu suferințe morbide, ci „fenomene regresive somatice și funcționale, insuficiențe, impotențe a căror etiologie este însuși procesul de senescență” care nu poate avea un tratament anume.

Anamneza pacientului vârstnic are unele particularități:

- datele furnizate de vârstnic nu sunt întotdeauna suficiente și relevante, ceea ce necesită orientarea interviului spre familie sau spre persoana care îngrijește vârstnicul;

- bătrânului trebuie să i se vorbească mai tare și mai ales mai rar și mai clar din cauza hipoacuziei de tip central (aude dar nu înțelege);

- presupune timp și răbdare de a asculta vorbele pacientului, de cele mai multe ori stufoase, cu reluări, mici amnezii;

- observația are rol important în aprecierea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice sau biologice, mai ales pentru a vedea dacă vârsta reală (în ani) a pacientului coincide cu vârsta biologică (felul cum arată);

- în cazul în care aprecierea ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în fața unei îmbătrâniri precoce sau accelerate;

- foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior, suferințele iatrogene fiind frecvente la vârstnic ca urmare și a tendinței acestuia de a lua multe medicamente;

- o importanță deosebită o are observarea mersului;

- semiologia geriatrică este întotdeauna mai bogată, la semnele clinice adăugându-se și stigmatele îmbătrânirii.

24.4 Tulburări de somn

Organismul uman are nevoie de odihnă și somn pentru a-și conserva energia, a preveni oboseala, a asigura o pauză în funcționarea organelor și a elimina tensiunea.

Odihna depinde de gradul de relaxare fizică și mentală. Se presupune că, dacă stai întins în pat înseamnă odihnă dar, grijile și alți factori asociați de stres fac ca mușchii din tot corpul să continue să se contracte chiar dacă activitatea fizică a încetat. Realizarea odihnei depinde de această relație între psihic și somatic.

Funcțiile corpului au perioade de activitate și odihnă într-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri).

Odihna „prin excelență” înseamnă somn neîntrerupt, revigorant și recuperator. Calitatea somnului se deteriorează cu vârsta.

Dissomnia reală a vârstnicului, care trebuie diferențiată de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru că dorm ziua), include atât tulburări cantitative, hiposomnia, cât și tulburări ale ritmului normal (somn nocturn – veghe diurnă, în sensul inversării).

Studiile efectuate pe loturi de persoane vârstnice arată că:

- nevoile de somn ale vârstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de somn total nu scade odată cu înaintarea în vârstă;

- comparativ cu adultul, la vârstnic, numărul de treziri poate însuma 1-2 ore de veghe nocturnă, comparativ cu câteva minute la adultul tânăr;

- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se înțelege raportul dintre timpul de somn total sau real și timpul petrecut în pat, cu lumina aprinsă, suferă modificări odată cu înaintarea în vârstă; eficacitatea somnului are o cădere marcată spre 70 de ani atât la bărbați cât și la femei;

- s-a observat că bătrânul își recuperează prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puțin noaptea, ceea ce duce la un cerc vicios.

Cauzele dissomniei la vârstnic.

- hipetrofia de prostată, prin fenomenul de polakiurie nocturnă pe care-l determină;

- insomnia din această cauză are repercursiuni importante asupra organismului vârstnic prin epuizare psihică, intelectuală, determinată de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos;

- refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin măsuri de igienă și alimentație corectă seara (cina cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea meselor copioase) și culcare în poziție proclivă (pe pernă mai înaltă);

- reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor inferioare prin tulburări circulatorii;

- tusea rebelă la vârstnicii fumători, cu bronșită cronică;

- insomnia iatrogenă, medicamentoasă (medicamente stimulente ale snc, hipnotice);

- apneea nocturnă care se însoțește de sforăit puternic și periodic, somn întrerupt cu frecvente treziri, activități nocturne neobișnuite cum sunt ridicarea în șezut, somnambulismul și căderea din pat.

Evaluarea calității somnului la vârstnici

Informațiile privind istoria somnului sunt importante și se referă la:

- cât de bine doarme pacientul acasă;

- de câte ori se scoală pe noapte;

- la ce oră se culcă;

- ce deprinderi are înainte de culcare: servește o gustare, urmărește programele TV, ascultă muzică, lecturează ceva, face exerciții fizice;

- poziția favorită în pat, condițiile de microclimat din cameră (tº, ventilație, iluminare);

- somnifere sau alte medicamente luate în mod obișnuit care-i pot afecta capacitatea de a adormi;

- anumite hobby-uri;

- starea de mulțumire existențială;

- percepția stării de sănătate (pentru a detecta posibile depresii).

Datele obținute de la persoana vârstnică trebuie confruntate cu ale îngrijitorului sau ale membrilor familiei.

O parte importantă a evaluării, necesară pentru implementarea unor intervenții adecvate este ținerea unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o înregistrare exactă a problemelor legate de somn și va identifica cauzele.

Intervenții

Intervențiile vor avea loc după o edificare completă asupra istoricului somnului.

Măsurile aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul în vârstă vizează:

- menținerea condițiilor care favorizează somnul (factori de mediu și obișnuințele dinainte de culcare);

- ajutorul oferit pacientului pentru relaxare înainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor sau servirea unor gustări dacă se solicită (lapte cald, vin, coniac);

- poziționare în pat, calmarea durerilor și asigurarea căldurii știind că vârstnicii sunt mai friguroși);

- eliminarea cafeinei și a teinei după amiaza și seara (cafea, ceai, ciocolată);

- încurajarea exercițiilor zilnice și reducerea somnului de zi la mai puțin de 2 ore;

- efectuarea unei băi calde dacă vârstnicul o agreează și nu se plânge de amețeli după baie.

24.5 Demența Noțiuni introductive

Demența este o disfuncție intelectuală dobândită, persistentă și cu evoluție progresivă, afectând cel puțin două din următoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spațială, comportamentul emoțional și personalitatea, cogniția (calculul, raționamentul, gândirea abstractă, etc.)

Cea mai precoce manifestare a demenței este de obicei uitarea. Urmează apoi pierderea memoriei recente mai ales, și în final dezorientarea și dezinserția socială.

Pacientii se simt stânjeniți și frustrați de pierderea abilităților, refuzând să fie ajutați. Acest fapt duce la încercarea de a-și ascunde dificultățile, la rezistență în a primi ajutor și la refuzul de a mai face unele activități.

Tipul de demență (Alzeimer, demențe vasculare) influențează evoluția și tratamentul acesteia. In numeroase cazuri demența coexistă cu depresia și cu delirul. Diagnosticul se bazează pe:

- istoricul bolii

- examenul fizic și al stării mentale

- revizuirea atentă a medicației administrate și a consumului de alcool

- investigații de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfuncțiilor cognitive: dozarea hormonilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice și renale, RMN-ul sau TC sunt recomandate în cazurile cu semne precoce de demență apărute într-un interval de timp relativ scurt, de câteva luni până la 1-2 ani; ambele investigații sunt utile pentru excluderea unor boli ce pot mima demența de tip Alzheimer cum sunt hematoamele și tumorile cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.

Principii de îngrijire a pacientului cu demență

- Se menține independența pacientului prin încurajarea acestuia să facă singur anumite activități care sunt mai ușor de rezolvat; ajută la menținerea stimei de sine și previne frustrarea.

- Se evită confruntările de câte ori este posibil. Se încearcă să nu fie contraziși dacă spun lucruri ciudate sau prostești. Li se distrageți atenția dacă doresc să facă ceva nepotrivit, schimbând subiectul sau îndepărtându-l de sursa interesului său absurd.

- Se stabilesc rutine în îngrijirea persoanei cu demență, făcând aceleași lucruri la aceleași ore și asigurând o anumită predictibilitate în îndeplinirea activităților.

- Se asigură un mediu sigur pentru pacientul cu demență. Confuzia, pierderea coordonării fizice cresc posibilitatea de a cădea, de aceea trebuie verificate zonele periculoase ca podelele alunecoase, mobila plasată incomod, mochetele fixate necorespunzător. Activitățile zilnice au un risc crescut pentru pacienti: aceștia pot deschide gazul, lăsa lumina aprinsă, arunca chibrituri aprinse într-un coș cu hârtie, etc. De aceea, anumite atenționări scrise („închideți gazul”, „opriți apa”) ca și eliminarea obiectelor periculoase pot diminua riscul accidentelor casnice.

- Se mențin canalele de comunicare deschise. Pe măsură ce boala evoluează, problemele de comunicare între pacient și ceilalți vor fi din ce în ce mai mari. Pacienții vor avea dificultăți în a se exprima și a purta o conversație. Pentru a menține canalele de comunicare deschise se recomandă:

- să se verifice dacă pacientul nu este afectat de tulburări de auz, vedere, sau de probleme stomatologice;

- să se vorbească simplu, clar, rar, numai despre un singur subiect;

- să se acorde persoanei mai mult timp pentru a răspunde;

- dacă persoana este confuză, să i se amintească, cu răbdare, informațiile esențiale folosind un obiect sau o imagine;

- să se încerce, prin vocabular adecvat, să nu se simtă contraziți sau să-i jigniți, corectându-i cu bruschețe.

- Să se folosească privirea și atingerea pentru exprimarea sentimentelor.

24.6 Căderile (instabilitatea fizică, mersul instabil, căderile)

Căderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru femei.

Echilibrul și mișcarea necesită o interconexiune complexă a conștientului, a funcțiilor neuromusculare și cardiovasculare, precum și capacitatea de adaptare rapidă la o schimbare ambientală. Vulnerabilitatea la cădere a persoanelor vârstnice, crește atunci când oricare dintre aceste sisteme este suprasolicitat de un factor suplimentar, intern sau extern.

Cauzele căderilor

Factorii de risc care predispun la căderi, pot fi intrinseci (tulburări senzoriale, afecțiuni musculo- scheletale, demențele, efectul secundar al unor medicamente, etc.) dar și factori de mediu, care țin de zona ambientală , de obstacolele din mediul înconjurător ca în tabelele de mai jos.

Tabelul nr.1. Factorii de mediu care influențează riscurile de cădere

Zona ambientală

sau factorul de mediu

Obiective și recomandări

Toate zonele

Prevenirea riscului prin:

Podelele

Scările

Bucătăria

Baia

Curtea și intrările

Instituții

Încălțămintea

a. asigurarea de încuietori accesibile la toate ușile de la camere

b. iluminatul nocturn al holului, băii, dormitorului

c. Dosuri antiderapante pentru carpete, utilizarea de carpete cu firul scurt

d. Fixarea capetelor carpetelor

e. Aplicarea de ceară antiderapantă pe podele

f. Îndepărtarea obiectelor mărunte (ex. încălțăminte)

g. Iluminare suficientă cu comutatoare la cele două capete ale scărilor

h. Balustrade bilaterale bine fixate și la o distanță suficientă de pereți

i. Marcarea cu benzi reflectorizante a primei și a ultimei trepte

j. Evitarea depozitării unor obiecte pe treptele scărilor interioare

k. Așezarea obiectelor casnice în așa fel încât să nu fie necesară întinderea sau aplecarea

l. Folosirea unei scări-scaun pentru urcat

m. Fixarea meselor pentru a nu se deplasa

n. Bare de sprijin pentru cadă, dușuri și toaletă

o. Plasarea de covorașe antiderapante sau de cauciuc în cadă sau la duș

p. Utilizarea de scaune de duș cu cap de duș manevrabil

q. Carpete antiderapante, scaun de toaletă înălțat

r. Îndepărtarea încuietorilor de la uși pentru a înlesni accesul în caz de urgență

s. Repararea spărturilor din pardoseală, a gropilor din curte

t. Îndepărtarea pietrelor, sculelor și a altor obstacole, precum și a frunzelor umede și a gheței

u. Amenajări ca în exemplele de mai sus

v. Patul să aibă o înălțime convenabilă (circa 60 cm.)

w. Curățarea promptă a petelor și lichidelor vărsate pe podea

x. Folosirea corespunzătoare a mijloacelor de sprijin pentru mers și a cărucioarelor rulante

y. Utilizarea de pantofi cu tălpi dure, nealunecoase și neaderente

``. Purtarea de încălțăminte cu tocuri joase

aa. Evitarea mersului în ciorapi sau în papuci largi de care se pot împiedica

Tabelul nr. 2 Factori de risc intrinseci care predispun la căderi și posibile intervenții

(după Tinetti ME, Speechley M: Prevention of falls among the elderly)

Factor de risc

Intervenții

Medicale (delegate)

Recuperatorii sau asupra mediului (autonome și delegate)

Reducerea acuității vizuale, a adaptării la întuneric și a percepției în

profunzime

- ochelari corectori; tratamentul cataractei

- evaluarea siguranței locuinței

Disfuncții vestibulare

ORL dacă este necesar

- exerciții de adaptare

Demența

casnic și îndepărtarea eventualelor obstacole

Afecțiuni degenerative cervicale, neuropatie periferică, anemii, osteoporoză

Afecțiuni musculo- scheletale

adecvată

Hipotensiune posturală

este gravă

- evitarea medicației care afectează sistemul vestibular

- examen neurologic, examen

- decelarea cauzelor reversibile și tratabile cum ar fi deshidratarea

- evitarea sedativelor sau a medicație cu acțiune pe SNC

- exerciții și deplasări supravegheate

- evaluarea siguranței în mediu

- evaluarea deficitului de vitamina B12 și a gradului de osteoporoză

- evaluarea stadiului de spondiloză cervicală și a afectării circulației cerebrale

- ameliorarea densității osoase

- exerciții de echilibru

- corecția adecvată a mersului

- corecția încălțămintei cu tălpi dure

- evaluarea siguranței în mediul casnic

- evaluarea integrității și funcționalității aparatului locomotor

- identificarea afecțiunilor piciorului care predispun la instabilitatea: calusuri, durioane, deformări, edeme

- curățarea calusurilor, extragerea durioanelor, tratarea edemelor

- antrenamentul echilibrului și a mersului

- exerciții de tonifiere musculară

- sprijinirea vârstnicului în timpul mersului sau utilizarea unui suport (baston, cadru) în timpul deplasării

- evaluarea siguranței în mediu casnic

- îngrijirea unghiilor, încălțăminte

- evaluarea medicației primite

- rehidratarea

- modificarea factorilor situaționali (exemplu: mesele, modificarea poziției)

- exerciții de dorsoflexie,

- purtarea de ciorapi elastici cu presiune reglabilă,

- ridicarea extremității cefalice a patului,

- folosirea măsuțelor adaptabile la suprafața patului dacă afecțiunea

Medicamente (sedative, antidepresive, antihipertensive, antiaritmice, anticonvulsivante, diuretice, hipoglicemiante) și alcool

riscurilor și avantajelor medicației prescrise

pentru evitarea tendinței la automedicație

- reducerea numărului total de medicamente administrate

- evaluarea riscurilor și beneficiilor pentru fiecare medicament în parte

- selecționarea medicației: se alege agentul farmacologic cel mai puțin activ asupra SNC, cel mai puțin asociat cu hipotensiunea posturală și cel cu timpul de acțiune cel mai scurt

- prescrierea celei mai reduse doze eficace

- reevaluări frecvente ale

- supravegherea vârstnicului

- educația vârstnicului/familiei privind efectele secundare ale unor medicamente și riscul de cădere

24.7 Sindromul de imobilizare al vârstnicului

Sindromul de imobilizare este un sindrom specific geriatric care aduce o condiționare etiologică complexă și implicații medicale și economice importante.

În producerea sindromului de imobilizare se disting factorii etiologici favorizanți și factorii determinanți, în realitate strâns intricați, în proporții și cu ponderi variabile de la caz la caz

Factorii favorizanți

- Vârsta - cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât subiectul este mai expus să facă sindrom de imobilizare.

- Terenul – cu referire îndeosebi la bolile neuropsihice, subiecții anxioși, depresivi, cei predispuși la îmbolnăviri psiho-somatice fiind mai expuși la a face un sindrom de imobilizare.

Conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate constitui un factor favorizant sau chiar determinant în anumite situații. Retragerea din activitatea profesională (pensionarea) pierderea responsabilităților, a statutului și rolurilor socio-profesionale, subminează terenul predispunând la regresie intelectuală, fizică sau psihică. Dacă familia/anturajul persoanei în cauză nu manifestă o conduită de respect și integrare, ci una de respingere sau dimpotrivă de hiperprotecție, se creează premizele viitoare imobilizări.

Imobilizarea este un concept care se referă și cuprinde toate dimensiunile ființei umane: socială, fizică, psihică, intelectuală și spirituală.

Factorii determinanți

- Afecțiunile grave, severe, invalidante care impun imobilizări de lungă durată: accidentele vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, intervențiile chirurgicale, tulburările respiratorii, crizele psihice, alterările stărilor generale prin boli intercurente.

În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitată dacă, după perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea pacientului pe de o parte și neglijența personalului de îngrijire pe de altă parte, nu ar perpetua această stare.

- Afecțiuni psihice: stări de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect se complică relativ repede cu sindrom de imobilizare, pacientul devenind cașectic, incontinent și confuz.

- Circumstanțe psihice în care vârstnicii își impun restricții de mobilizare, cum ar fi: teama exagerată pe care le-a provocat-o o criză episodică intregral reversibilă, vertijele benigne, atacurile ischemice tranzitorii, o cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără gravitate (contuzie, entorsă). Dacă nu se intervine energic, dar și cu tact și răbdare, acest „fals sindrom de imobilizare”, autoimpus, poate duce spre „organizarea” imobilizarii și deci spre o invaliditate greu de reabilitat.

- Afecțiuni benigne cu evoluție scurtă, simple indispoziții, pot sta la baza instalării unui sindrom de imobilizare. Pacientul se refugiază în boală, refuză să se ridice imediat ce episodul acut/indispoziția au trecut și ulterior nu se mai poate ridica întrucât falsa imobilizare a devenit reală, prin somatizare.

Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odată constituit, are o simptomatologie și o evoluție bine determinate, cu particularități individuale, in funcție de caz și de patologia existentă. Se apreciază că intervalul de timp scurs de la debutul imobilizării până la instalarea invalidității este în medie de 5,5 luni cu limite extreme între 10 zile și 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori, la „fixarea” la pat a pacientului prin aplicarea unei terapii exclusiv

farmacologice și nu o „conduită reactivizatoare”, de stimulare, ajutorare a vârstnicului să se mobilizeze.

În evoluția sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice, somatice și metabolice.

Simptome psihice

Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar și dependența regresivă, infantilă, manifestată prin dezinteres, apragmatism, negativism, plâns, insomnie.

Simptome somatice

Un simptom important care se instalează rapid și progresiv, adâncind invaliditatea, este amiotrofia care limitează inițial mișcările active, apoi mișcările pasive, ducând la instalarea de retracții musculare și redori articulare. Sindromul devine dureros, se instalează frica și rezistența la mișcări, ceea ce întreține imobilizarea.

Alte tulburări somatice ce se dezvoltă tot pe fondul imobilizării sunt: leziunile cutanate, diminuarea peristaltismului intestinal și favorizarea constipației și a fecalomului, tulburări respiratorii, circulatorii, infecții urinare și pulmonare.

Semne metabolice:

Demineralizarea osoasă și osteoporoza consecutivă, negativarea balanței azotate, precipitarea calculilor urinari.

Tratamentul sindromului de imobilizare

- este preventiv și curativ.

Tratamentul preventiv include următoarele principii:

- Tratamentul bolii cauzale, inițiat de urgență și continuat în scopul depășirii fazei de decubit obligatorii. Încă din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun măsuri de Nursing convențional pentru prevenirea complicațiilor legate de imobilizare și anume:

- toaleta pe regiuni la pat pentru menținerea pielii și mucoaselor curate și intacte;

- toaleta cavității bucale și a ochilor la pacientul inconștient, zilnic, pentru prevenirea stomatitelor și a leziunilor corneene;

- schimbarea poziției la interval de 2 ore ziua și 3 ore noaptea, observând și masând punctele de sprijin pentru activarea circulației;

- efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea trombozelor și mobilizarea pasivă a articulațiilor pentru prevenirea anchilozelor;

- controlul sfincterelor prin utilizarea de Pampers sau prin sondă à demeure;

- hidratarea adecvată a pacientului pe cale parenterală sau enterală până la redobândirea reflexului de deglutiție;

- utilizarea de saltele antidecubit sau blănițe sintetice de oaie pentru prevenirea escarelor.

- „Ergoterapie de funcție” – când pacientul devine conștient și cooperant, care constă în:

- stimularea și sprijinirea pacientului pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene: toaletă, alimentare, schimbarea activă a poziției, trecerea din pat în fotoliu pentru perioade progresiv crescânde;

- kineziterapie de recuperare cu un specialist;

- Când forma acută este lungă sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la un subiect deprimat, echipa de îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie și ergoterapie, și la psihoterapie din partea unui specialist cu experiență în geropsihologie.

Tratamentul curativ. Se aplică cel mai bine în unitățile specializate (servicii de cronici, convalescență sau post-cură, recuperare, geriatrie) care au condițiile necesare să aplice măsurile dificile de terapie recuperativă. Tratamentul curativ se referă la:

a) Tratamentul medicamentos și igieno-dietetic. Are indicații generale și speciale pentru fiecare pacient în funcție de starea generală, de bolile asociate, de gradul așa-zisei

„uzuri de vârstă”.

Se urmărește combaterea denutriției prin aport de proteine, vitamine, anabolizante, lichide, corectarea tulburărilor metabolice, controlul infecțiilor urinare, corectarea anemiilor și a stărilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase prin administrarea de psihoenergizante.

b) Reabilitarea vârstnicului. Se aplică subiecților cu deficiențe fizice și psihice și presupune:

- dezvoltarea acelor capacități și forțe care să le permită independența în autoservire, pentru nevoile de bază;

- mobilizarea din pat în fotoliu;

- mersul propriu-zis sau cu cârje, cadru metalic, baston.

Reabilitarea se face atât în interesul vârstnicului cât și al societății, chiar dacă „restitutio ad integrum” nu mai este posibilă. Reabilitarea este sinonimă cu alți 2 factori: readaptarea și recuperarea.

Readaptarea persoanelor vârstnice, în viziunea experților OMS, are în vedere 3 acțiuni:

- reactivarea - persoana vârstnică, pasivă, imobilizată, trebuie încurajată să-și reia viața cotidiană în mediul său normal.

- reinserția socială - după boală sau chiar în timpul bolii, vârstnicul reia contactul cu familia, prietenii, vecinii, încetând să mai fie izolat.

- reintegrarea - vârstnicul își reia locul în societate, participă din plin la viața normală, își reia adesea activitatea profesională sau alte activități corespunzătoare capacității restante.

Reabilitarea geriatrică se întinde pe o perioadă mai lungă, de 4-5 luni și obligă la o abordare interdisciplinară: medicală, psihilogică, sociologică și educațională.

24.8 Încontinența urinară Noțiuni introductive

Este o tulburare funcțională a aparatului urinar întâlnită frecvent la vârstnici. Alături de demență și de imobilizare, incontinența urinară reprezintă o cauză majoră de instituționalizare.

Tratată fie în spital fie la domiciliu, incontinența urinară a vârstnicului este un fenomen în creștere care necesită costuri ridicate pentru echipamentele utilizate, tratamentul eventualelor complicații ca și pentru personalul de îngrijire.

Educarea pacientului/anturajului pentru prevenirea și tratamentul incontinenței urinare Măsurile de prevenire a incontinenței urinare la vârstnici trebuie să țină seama de caracteristicile anatomo-fiziologice, psihologice și de morbiditate ale organismului vârstnic. Astfel, se știe că

vârstnicii au o capacitate vezicală mai redusă, iar golirea acesteia se face la intervale mai scurte decât la adult.

Câteva aspecte practice trebuie cunoscute atât de vârstnic cât și de anturaj pentru a preveni incontinența:

- golirea completă a vezicii înainte și după mese, și la culcare;

- urinare de câte ori este nevoie;

- deprinderea de a urina la fiecare 2 ore în timpul zilei și la fiecare 4 ore noaptea, utilă în antrenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas deșteptător

- se bea între 1½ - 2 l lichide pe zi înainte de orele 18,00; ajută la funcționarea normală a rinichilor;

- se elimină sau reducr consumul de cafea, ceai, Cola și alcool întrucât au efect diuretic;

- diureticele prescrise se iau dimineața, după micul dejun;

- se limitează folosirea somniferelor, sedativelor și alcoolului deoarece scad senzația de micțiune și pot produce incontinență mai ales noaptea;

- persoanele supraponderale trebuie să slăbească;

- se fac faceți exerciții care să întărească mușchii pelvieni ce susțin vezica urinară (femeile);

- se asigurați că toaleta este aproape, ușor accesibilă și luminată noaptea; pot fi necesare bare de sprijin sau o toaletă supraînălțată;

- se folosește lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri protectoare pentru bărbați dacă este necesar;

- zilnic se ia vitamina C sau se consumă citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei și a diminua riscul unei infecții urinare.

Măsuri generale de îngrijire

- atitudine adecvată. rolul asistentului medical este de a da persoanelor mature informații și mijloace care să permită acestora să-si mențină controlul corporal;

- accesibilitatea toaletei. este o intervenție adesea neglijată. se știe că circumstanțele

de mediu pot contribui la incontinență în măsura în care distanța care trebuie parcursă pe jos este mai mare decât timpul dintre apariția senzației de micțiune și micțiunea proriu- zisă. cazurile nedeplasabile vor fi servite cu ploscă la pat;

- evitarea complicațiilor iatrogene determinate de medicamente cu efecte adverse pe

- vezică și uretră;

- lenjerie de corp protectoare care să formeze un strat protector între piele și materialul umed;

- utilizarea de saltele absorbante;

- tehnici comportamentale - constau în programerea obișnuințelor de a folosi toaleta după

un orar fix, exerciții de atenuare a senzației de micțiune și a stresului cauzat de incontinență, exerciții kegel de întărire a musculaturii planșeului pelvin și a sfincterului vezical.

- îngrijirea pielii, este esențială întrucât menține intactă prima linie de apărare împotriva infecțiilor. Pielea care vine în contact cu urina trebuie spălată și apoi uscată complet, după care se va aplica un strat protector lubrifiant. Nu vor fi neglijați nici pacienții care au îmbrăcăminte de protecție (Pampers, slip protector).