Ordinul ministrului sănătății nr. 253/2018

• Ce se aprobă: Regulamentul de organizare și funcționare a serviciilor de îngrijiri paliative, numit pe scurt „Regulament” art. 1.
• Îngrijirea paliativă: îngrijire care combină intervenții și tratamente pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților și familiilor lor, în fața unei boli amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, identificarea precoce, evaluarea corectă și tratamentul durerii și al altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale art. 2 lit. a.
• Îngrijirile terminale: îngrijirile acordate când nu mai este posibilă îmbunătățirea prognozei fatale, precum și cele acordate în apropierea decesului art. 2 lit. b.
• Hospice: unitate sanitară cu paturi destinată exclusiv îngrijirilor paliative pentru pacienții cu boli cronice progresive, care poate da servicii și la domiciliu; în România îngrijirea de tip hospice și îngrijirea paliativă sunt concepte superpozabile art. 2 lit. c.
• Echipa interdisciplinară: grup de profesioniști instruiți și cu experiență în domeniu; componența ei variază după nevoile beneficiarilor art. 2 lit. d.

După complexitate, îngrijirile paliative au trei niveluri art. 3.

• Scopul: îngrijirea adecvată în perioadele dintre intervențiile personalului medical; îl asigură personalul serviciilor de bază și al celor specializate art. 3 lit. A.
• Intervenții art. 3 lit. A:
  • educarea și informarea pacientului pentru autoîngrijire;
  • suport pentru familie, ca pacientul să-și păstreze independența funcțională;
  • sesiuni de consiliere psihoemoțională pentru pacienți și aparținători;
  • campanii de informare a populației despre îngrijirile paliative.

• Cine o dă: personalul medical din asistența primară, comunitară sau din spitale, cu instruire de bază certificată prin programe acreditate, care are ocazional în îngrijire astfel de pacienți art. 3 lit. B.
• Intervenții art. 3 lit. B:
  • evaluarea holistică (înțelegerea bolii, povara simptomelor, statusul de performanță, temeri legate de sfârșitul vieții);
  • comunicare empatică, comunicarea diagnosticului și prognosticului;
  • managementul simptomelor: durere, dispnee, anorexie, cașexie, depresie, anxietate, greață/vărsături, delir, fatigabilitate, insomnie;
  • educația familiei: drepturi sociale, mobilizare, îngrijirea tegumentelor și a cavității bucale, administrarea medicației;
  • manevre: montarea subcutanată a fluturașului, paracenteza, montarea cateterului urinar;
  • monitorizarea pacientului, coordonarea cu serviciile specializate, îngrijirea terminală, manevre de nursing.

• Cine o dă: furnizori autorizați, prin echipe interdisciplinare cu studii aprofundate, pentru care paliația este activitatea de bază; dau și consultanță nivelurilor 1 și 2 art. 3 lit. C.
• Intervenții medicale: evaluare holistică, diagnostic paliativ de etapă, managementul durerii și simptomelor, prescrierea și monitorizarea tratamentului, coordonarea îngrijirii, îngrijire terminală art. 3 lit. C lit. a.
• Nursing: evaluarea de nursing, îngrijirea escarelor, limfedemului, stomelor, tumorilor exulcerate, pansamente, mobilizare, administrarea medicamentelor, educarea pentru autoîngrijire art. 3 lit. C lit. b.
• Servicii conexe: kinetoterapie, asistență psihologică (inclusiv evaluare risc doliu patologic, consiliere de doliu), terapie ocupațională – artă, meloterapie, aromaterapie art. 3 lit. C lit. c.
• Servicii sociale: ajutor pentru certificat de handicap, pensie, echipamente, perioade de respiro pentru aparținători, organizarea voluntarilor art. 3 lit. C lit. d.
• Alte servicii: suport spiritual, educație pentru autoîngrijire, suport în perioada de doliu, consultanță telefonică art. 3 lit. C lit. e–i.

• Riscul: 10–15% din persoanele afectate de decesul unei rude apropiate sunt în risc de doliu patologic.
• Componenta 1: pentru toate familiile; informații sau suport minim prin 1–2 întâlniri, în primele 6 săptămâni după deces.
• Componenta 2: pentru membrii de familie cu risc de doliu patologic; suport dat de echipa care a îngrijit pacientul, până la 12 luni după deces.
• Componenta 3: pentru suferința prelungită/patologică (insomnie, depresie, boli cardiace, suicid); suport prin servicii psihiatrice.

• Consultanța telefonică pentru pacienți și familii: asigură continuitatea pentru pacienții de acasă 24 din 24 de ore și 7 zile pe săptămână: monitorizare, educare, screening pentru urgență, consiliere psihoemoțională de bază, informare art. 3 lit. C lit. h.
• Consultanța pentru serviciile de bază: prin mentori și coordonatori locali, cel puțin în primii 5 ani de funcționare a serviciilor de bază art. 3 lit. C lit. i.
• Întâlnirile lunare: locale, virtual sau față în față, de câte 2 ore, cu medici de familie, mentori, coordonatori; se documentează art. 3 lit. C lit. i pct. 1.

• Protocoalele: intervențiile de nivel 2 și 3 respectă protocoalele/ghidurile naționale, elaborate și reactualizate de Comisia de paliație art. 3^1.
• Particularități pediatrice art. 4:
  • asistența copiilor durează luni/ani, după boală și prognostic;
  • îngrijirea de respiro pentru familie e parte importantă;
  • unitatea de îngrijire este familia, inclusiv frații/surorile;
  • de preferință la domiciliul copilului; familiile sunt îngrijitorii principali;
  • fiecare familie are un coordonator de caz, membru al echipei;
  • principiul accesibilității și continuității 24 de ore.
• Clasificarea pacienților se face după nevoile de îngrijire art. 5 alin. 1.
• Nevoi de bază, complexitate redusă: boală cronică progresivă, suferință ușoară sau moderată, fără comorbidități și cu îngrijitori în familie art. 5 alin. 2.
• Nevoi complexe – una sau mai multe situații art. 5 alin. 3:
  • suferință moderată/severă, inclusiv refractară sau existențială;
  • lipsa familiei sau conflicte majore în familie;
  • comorbidități multiple;
  • depășirea capacității de îngrijire, stabilită de medicul de familie sau de specialitate.
• Documentarea: evaluările și intervențiile se trec în dosarul pacientului de către tot personalul implicat art. 6.

• Monitorizarea furnizorilor: Direcția generală de asistență medicală și sănătate publică din Ministerul Sănătății art. 7.
• Scopul regulamentului: dezvoltarea progresivă a paliației, prin Planul național de dezvoltare coordonată art. 8.
• Anexele 1–6: principii, locații, beneficiari, resurse umane, condiții igienico-sanitare, managementul pacientului art. 9–14.
• Chestionarul anual: furnizorii specializați anexa 7 și cei de bază anexa 8 îl completează și trimit până la 31 mai, pentru anul anterior art. 15 alin. 1–3.
• Cui se trimite: electronic, direcției de sănătate publică din aria furnizorului art. 15 alin. 4.
• Până la 15 iunie: DSP-urile înaintează chestionarele Ministerului Sănătății, care le analizează cu Subcomisia de îngrijiri paliative art. 15 alin. 5.
• Semnătura: chestionarele se semnează cu semnătura electronică a reprezentantului legal art. 15 alin. 6.
• Rezultatul: lista furnizorilor de îngrijiri paliative, pe județe art. 15 alin. 7.
• Sancțiunea: cine nu trimite chestionarul (în afară de cei nou-înființați) se sancționează după art. 21 alin. (4) din Legea nr. 95/2006 art. 15 alin. 9.

• Anexele de autorizare: condiții anexa 9, cererea anexa 10, autorizația anexa 11, declarația pe propria răspundere anexa 12, dispeceratul anexa 13 art. 16–18^2.
• Foile de observație: FOCG-IP pentru unitățile cu paturi și domiciliu anexa 14, FOCG-IP-C pentru copii anexa 15; le folosesc toți membrii echipei: medic, asistent medical, asistent social, psiholog, cleric art. 18^3.
• Anexele 1–15 fac parte integrantă din ordin art. 19.
• Cui se aplică: unităților sanitare cu paturi ale Ministerului Sănătății, ale altor ministere cu rețea proprie, celor transferate autorităților locale și unităților private art. 20 alin. 1.
• Autorizarea serviciilor la domiciliu: de direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București sau de direcțiile medicale ale ministerelor cu rețea proprie art. 20 alin. 2.
• Controlul furnizorilor la domiciliu: personalul împuternicit din Inspecția sanitară de stat și din DSP-uri art. 20^1 alin. 1.
• Termen de conformare: unitățile existente au avut 12 luni art. 24.
• Abrogare: punctul 8 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 318/2003 (îngrijirile la domiciliu) art. 23.

• Calitatea vieții: îngrijirea paliativă o îmbunătățește și influențează pozitiv evoluția bolii anexa 1 art. 1 lit. a.
• Controlul durerii și al altor simptome anexa 1 art. 1 lit. b.
• Unitatea de îngrijire: pacientul și familia lui anexa 1 art. 1 lit. c.
• Moartea e considerată un proces natural; îngrijirea paliativă nu grăbește și nici nu amână decesul anexa 1 art. 1 lit. d–e.
• Îngrijirea holistică: integrează aspectele psiho-sociale și spirituale anexa 1 art. 1 lit. f.
• Echipa interdisciplinară satisface nevoile complexe anexa 1 art. 1 lit. g.
• Suportul familiei și după deces, în perioada de doliu anexa 1 art. 1 lit. i.
• Copiii (IPP): îngrijire activă și totală a corpului, minții și spiritului; începe din momentul diagnosticului, indiferent dacă se face sau nu tratament curativ anexa 1 art. 2 lit. a–b.
• Echipa IPP include și familia copilului; IPP se acordă acasă, în centre rezidențiale, în unități independente sau secții de spital anexa 1 art. 2 lit. d–e.

• La domiciliu: nivelul 1 – furnizori de bază și specializați; nivelul 2 – furnizori de bază; nivelul 3 – furnizori specializați anexa 2 art. 1 alin. 1.
• Serviciul specializat la domiciliu: echipă de minim 1 medic, asistenți medicali, asistenți sociali, psihologi anexa 2 art. 2.
• Cabinetele de medicină de familie: nivel 1 și 2, pentru pacienții cu grad bun de mobilitate anexa 2 art. 3.
• Ambulatoriu, centre de zi, secții cu paturi, hospice: nivel 1 și nivel 3, de furnizori specializați anexa 2 art. 4–7.
• Paturi recomandate: 20 de paturi la 100.000 de locuitori pentru spitalizare continuă anexa 2 art. 6 alin. 3.
• Consultanța telefonică pentru serviciile de bază: zilnic între orele 7–21, 7 zile din 7 anexa 2 art. 7 alin. 3.
• Echipele de spital: intervin la solicitare în toate secțiile spitalului anexa 2 art. 8.
• Colaborarea: furnizorii colaborează la nivel județean și informează în scris, anual, DSP-ul anexa 2 art. 9 alin. 1–2.
• Distanța maximă până la un serviciu specializat cu paturi: 50 km de locația pacientului anexa 2 art. 9 alin. 3.
• Centrul coordonator: câte unul pentru fiecare județ, organizat de Ministerul Sănătății prin DSP anexa 2 art. 9 alin. 4.

• Cine beneficiază: pacienții de toate vârstele cu boli cronice progresive și suferință, precum și familiile lor, inclusiv în perioada de doliu anexa 3 art. 1.
• Adulții cu boli oncologice – exemple: cancer stadiul III sau IV, Karnofsky < 70 sau PPS < 70%, scădere în greutate de 5% sau mai mult în ultimele 3 luni, stare terminală anexa 3 art. 2 pct. 1.
• Bolile cardiovasculare: insuficiență cardiacă NYHA clasa IV, arteriopatie obliterantă stadiul IV anexa 3 art. 2 pct. 2.
• Bolile neurologice: scleroză laterală amiotrofică, demență în ultimul stadiu (stadiul 7 sau mai mult), scleroză multiplă, Parkinson, AVC și comă, miastenia gravis anexa 3 art. 2 pct. 3–9.
• Bolile pulmonare: de ex. pO2 < 55 mmHg, saturație < 88%, pierdere în greutate peste 10% în 6 luni, tahicardie de repaus > 100 anexa 3 art. 2 pct. 7.
• Insuficiența renală cronică: condiții cumulative, între care refuzul scris al dializei sau transplantului anexa 3 art. 2 pct. 10.
• Alte categorii: insuficiență hepatică cronică, HIV/SIDA și tinerii care au împlinit 18 ani, pentru continuitatea îngrijirii pediatrice anexa 3 art. 2 pct. 11–13.
• Copiii: boli care fac improbabilă supraviețuirea până la vârsta de adult – boli care amenință viața, care limitează viața, progresive (doar tratament paliativ de la debut) și non-progresive cu fragilitate anexa 3 art. 3.
• Consilierea genetică familială e necesară când mai mulți copii dintr-o familie au boli ereditare anexa 3 art. 4 alin. 2.

• Nivelul 2 – medici: pregătire inițială de minim 42 de ore curs teoretic și 24 de ore practică anexa 4 art. 2 lit. a.
• Nivelul 2 – asistenți medicali: module introductive și avansate, 36 de ore de educație medicală continuă anexa 4 art. 2 lit. c.
• Nivelul 2 – asistenți sociali: licență și curs de bază de 36 de ore anexa 4 art. 2 lit. d.
• Nivelul 3: medici cu supraspecializare/competență/atestat; asistenți cu specializare sau master; asistenți sociali, psihologi, terapeuți, clerici cu master sau curs aprofundat de 60 de ore anexa 4 art. 3 alin. 1.
• Personalul clerical: reprezentantul unui cult religios recunoscut în România anexa 4 art. 3 alin. 1^1.

• La autorizare: furnizorul specializat dovedește personalul conform normativelor anexa 4 art. 4.
• Consultanța telefonică: medici sau asistenți specializați cu experiență de minim 3 ani anexa 4 art. 5 și 7.
• Suportul de doliu: psiholog, asistent social, preot/cleric, cu pregătire corespunzătoare anexa 4 art. 6.
• Mentori și coordonatori: un mentor pentru până la 5 medici de familie; un coordonator local pentru până la 10 mentori; îi desemnează Ministerul Sănătății anexa 4 art. 8 alin. 2.
• Coordonatorul local: medic din îngrijiri specializate la domiciliu, cu peste 1 an în serviciu, formator acreditat anexa 4 art. 8 alin. 3.
• Mentorul: curs de mentorat de 3 zile; cel puțin 12 luni în serviciu specializat sau 24 de luni în îngrijirea de bază anexa 4 art. 8 alin. 4.

• Ce înseamnă: factorii din mediul fizic al îngrijirii, plus atitudinea personalului față de suferința pacientului și a familiei anexa 5 art. 1 alin. 1.
• Ambientul: specific, prietenos, familial, liniștit și personalizat anexa 5 art. 1 alin. 2.
• Responsabilul: unitățile cu internare desemnează o persoană responsabilă de condițiile igienico-sanitare anexa 5 art. 1 alin. 3.
• Saloanele: preferabil 1–2 paturi, maxim 4 paturi/salon, minim 2 m.p. pentru aparținători; intimitate prin perdele sau paravane; acces la pat pe ambele părți anexa 5 art. 2 alin. 1 lit. a.
• Dotări în saloane: paturi articulate cu balustradă, saltele anti-escare, scaune cu rotile, oxigen portabil, aspirator de secreții, WC mobil, alarmă la pat anexa 5 art. 2 alin. 1 lit. b.
• Alte spații: sală de tratament, oficiu medical, grupuri sanitare adaptate, spații de socializare, consiliere, terapie, joacă (pentru copii), rugăciune, acces la parc/grădină anexa 5 art. 2 alin. 1 lit. c–k.
• Decedatul: cameră special amenajată pentru păstrarea pacientului decedat timp de două ore anexa 5 art. 2 alin. 1 lit. l.
• Uniformele: se recomandă uniforme colorate și variate; nu sunt necesare coduri de culori și echipamente de protecție, cu excepția riscului infecțios anexa 5 art. 2 alin. 1 lit. n.
• Farmacia: proprie sau contract cu o farmacie autorizată anexa 5 art. 2 alin. 1 lit. p.
• Accesul: rampe, praguri la nivel, uși de cel puțin 80 cm anexa 5 art. 2 alin. 2.
• Vizitele: după Ordinul nr. 1284/2012 anexa 5 art. 3.

• Începutul: pacienții și familiile beneficiază de îngrijiri paliative de la momentul diagnosticului bolii cronice progresive, la recomandarea medicului de familie sau specialist anexa 6 art. 1.
• Reevaluarea: pacienții fără nevoi identificate se reevaluează la fiecare internare sau minim anual de medicul de familie anexa 6 art. 2.
• Nivelul 1 pentru toți: indiferent de complexitate, toți pacienții și familiile primesc educare și suport pentru autoîngrijire anexa 6 art. 3.
• Complexitate redusă → îngrijiri de bază; nevoi complexe → îngrijiri de bază plus specializate anexa 6 art. 4–5.
• Trecerea dintre serviciile de bază și cele specializate se poate face în ambele sensuri anexa 6 art. 6.
• Doliul: componenta 1 în primele 6 săptămâni; componenta 2 până la 12 luni, pentru cei cu risc de doliu patologic anexa 6 art. 7.
• Copiii cu nevoi paliative sunt monitorizați periodic de medicul de familie, la consultațiile preventive anexa 6 art. 8.

• Anexa 7: chestionare separate pentru unități cu paturi, domiciliu, ambulatoriu, centre de zi, echipe mobile de spital și centre de consultanță telefonică; se completează online, până la 31 mai a anului următor celui raportat anexa 7.
• Ce se raportează: forma de organizare (public, ONG, SRL, SA), personalul în norme întregi, dotări (seringă automată, concentrator de oxigen, saltele anti-escară), patologii, internări, decese, surse de finanțare, costuri anexa 7.
• Norme întregi: exemplul din chestionar – 4 medici cu 1/2 normă și 1 cu normă întreagă = 3 norme întregi anexa 7.
• Anexa 8: chestionarul furnizorilor de bază – personal, pregătire, pacienți în evidență, decese, distanța până la cel mai apropiat furnizor cu paturi, ședințe lunare, ore de instruire anexa 8.

• Unitățile cu paturi furnizoare de îngrijiri paliative le aprobă/avizează Ministerul Sănătății anexa 9 art. 1 alin. 1.
• Furnizorii la domiciliu îi autorizează DSP-urile, dacă au anexa 9 art. 1 alin. 2:
  • mențiunea îngrijirilor paliative la domiciliu în actul constitutiv/statut;
  • echipă interdisciplinară calificată;
  • un kinetoterapeut, dacă îngrijesc copii;
  • sediu cu funcție de dispecerat conform anexei 13.
• Baza autorizării: declarația pe propria răspundere anexa 9 art. 1 alin. 3.
• Documentele se prezintă în copie certificată cu originalul anexa 9 art. 3.
• Cererea: pentru emiterea autorizației sau pentru avizarea la 3 ani; la avizare, documentele se depun doar dacă s-au modificat anexa 10.
• Obligațiile titularului: cere în scris schimbarea autorizației la modificarea sediului, statutului, codului fiscal sau ROF; respectă normele antiepidemice și de igienă anexa 11.
• Dispeceratul: minimum o încăpere cu acces direct, ventilată și luminată, acces la grup sanitar cu chiuvetă și apă curentă anexa 13 pct. 1.
• Dotarea minimă: birou, scaun, calculator, telefon, arhivă, registre de evidență, cel puțin o trusă standard de prim ajutor, materiale sanitare anexa 13 pct. 3.
• Registrele consemnează: datele beneficiarului, medicul care a recomandat, serviciile, persoana care le-a furnizat, data și ora anexa 13 pct. 3.

• FOCG-IP anexa 14: pentru unitate cu paturi sau domiciliu; FOCG-IP-C anexa 15: pentru copii art. 18^3.
• Evaluarea holistică inițială: intensitatea semnelor și simptomelor se notează pe o scală de la 1 la 10 sau pe o scală verbală anexa 14.
• Statusul de performanță: pe scala ECOG sau PPS anexa 14.
• Complexitatea la preluare: „complex” (suferință severă/comorbidități) sau „necomplicat” (suferință ușoară/medie) anexa 14.
• Durerea la copii: scala FLACC pentru copiii care nu comunică; scala facială Wong-Baker pentru 4–7 ani anexa 15.