Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1101/2016

• Normele au patru anexe: organizarea activităților în unitățile cu paturi anexa 1, supravegherea și raportarea infecțiilor anexa 2, expunerea accidentală a personalului la produse biologice anexa 3, precauțiunile standard anexa 4 art. 1 alin. 2.
• Definițiile de caz folosite pentru supravegherea IAAM sunt cele din Decizia 2012/506/UE; ordinul nu le reproduce art. 2.
• Depistarea/identificarea, înregistrarea și declararea/raportarea IAAM sunt obligatorii pentru orice unitate sanitară art. 3.
• Fiecare unitate sanitară elaborează anual un program propriu de supraveghere, prevenire și limitare a IAAM art. 4. Banii vin din bugetul de venituri și cheltuieli al unității și se afișează pe site-ul unității, pe tipuri de cheltuieli art. 5.
• Activitatea de supraveghere, prevenire și limitare a IAAM face parte din obligațiile profesionale ale personalului și se înscrie în fișa postului fiecărui salariat art. 7.
• Orice daună adusă pacienților prin nerespectarea ordinului atrage responsabilitatea individuală sau, după caz, instituțională art. 8.
• Ordinul abrogă Ordinul nr. 916/2006 privind infecțiile nosocomiale art. 10.

• În toate unitățile cu paturi, de stat sau private, se organizează servicii/compartimente specializate de prevenire a IAAM (cap. I pct. 1 lit. a).
• Serviciul/compartimentul are cel puțin un medic epidemiolog, șef de serviciu/coordonator, membru în Comitetul director și direct subordonat managerului (pct. 1 lit. c). Acesta poate propune managerului sancțiuni administrative pentru personalul cu abateri (pct. 1 lit. d).
• Serviciul are minimum 5 posturi, compartimentul minimum 3 posturi; la unitățile sub 50 de paturi se desemnează o persoană, medic epidemiolog sau medic de boli infecțioase (pct. 1 lit. f).
• Se asigură 1 post de asistent medical la 250 de paturi (pct. 1 lit. g) și cel puțin un medic epidemiolog și un medic de boli infecțioase la 400 de paturi (pct. 1 lit. h).
• Comitetul de prevenire a IAAM se înființează în toate unitățile cu paturi. Din el fac parte: șeful serviciului/compartimentului de prevenire, medicul responsabil de politica de utilizare a antibioticelor, directorul medical, directorul de îngrijiri, după caz farmacistul, microbiologul/medicul de laborator și toți șefii de secție. Este condus de șeful serviciului/coordonatorul compartimentului și se întâlnește trimestrial sau la nevoie (pct. 3).
• Ambulatoriile cu paturi, spitalizarea de zi, unitățile medico-sociale, sanatoriile desemnează un medic responsabil, cu 0,5 normă (pct. 4).

Comitetul director (pct. 1): organizează Comitetul de prevenire a IAAM, aprobă planul anual de activitate, face analiza anuală a îndeplinirii obiectivelor, aprobă bugetul, asigură condițiile de îngrijire pentru pacienții cu infecții/colonizări cu germeni multiplurezistenți.

Managerul (pct. 2): răspunde de organizarea serviciului/compartimentului de prevenire, de asigurarea bugetară, de înființarea și funcționarea registrului de monitorizare a IAAM, de organizarea anuală a studiului de prevalență de moment, de afișarea pe site a datelor statistice, de organizarea înregistrării expunerilor accidentale în registrele de pe fiecare secție și de vaccinarea personalului, de aplicarea sancțiunilor administrative propuse de șeful serviciului de prevenire. Reprezintă unitatea în litigii.

Directorul medical (pct. 3): răspunde de aplicarea procedurilor și protocoalelor, de raportarea la timp a IAAM, de respectarea politicii de utilizare a antibioticelor; organizează și controlează evaluarea imunizării personalului împotriva HBV și vaccinările recomandate. Unde spitalul nu are director de îngrijiri, îi preia responsabilitățile (pct. 3 lit. b).

Directorul de îngrijiri (pct. 4):

• prelucrează procedurile și protocoalele cu asistentele șefe de secție și răspunde de aplicarea lor (lit. a);
• răspunde de implementarea și respectarea precauțiunilor standard și specifice la nivelul unității sanitare (lit. b);
• răspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine și de respectarea regulilor de tehnică aseptică (lit. c);
• controlează respectarea circuitelor funcționale; verifică starea de curățenie din secții și efectuarea curățeniei și dezinfecției (lit. d, e, j);
• propune directorului economic planificarea aprovizionării cu materiale (lit. f);
• supraveghează și controlează blocul alimentar și calitatea prestațiilor de la spălătorie (lit. g, h);
• constată și raportează serviciului de prevenire și managerului deficiențele de igienă (apă, instalații sanitare, încălzire) și ia măsuri de remediere (lit. i);
• coordonează și verifică măsurile de izolare a bolnavilor cu caracter infecțios și supravegherea contacților (lit. k);
• instruiește personalul privind autodeclararea îmbolnăvirilor; semnalează medicului șef de secție cazurile de boli transmisibile observate la personal (lit. l, m);
• coordonează și verifică circuitul lenjeriei și al deșeurilor infecțioase și neinfecțioase, depozitarea la depozitul central și eliminarea lor (lit. o);
• instruiește asistentele-șefe asupra echipamentului de protecție și comportamentului igienic și propune măsuri disciplinare la abateri (lit. p);
• răspunde de registrul de monitorizare a IAAM și de registrul de expunere accidentală la produse biologice, pe secții și pe unitate (lit. r, s);
• organizează și răspunde de igienizarea ținutelor de spital pentru tot personalul implicat în îngrijirea pacienților, gratuit și obligatoriu (lit. t).

Directorul economic/financiar-contabil (pct. 5): răspunde de planificarea bugetară și de asigurarea întocmai și la timp a materialelor și consumabilelor.

Medicul șef de secție (pct. 6): răspunde de activitățile secției, de depistarea și raportarea la timp a IAAM, de respectarea politicii de antibiotice, de efectuarea de către asistenta șefă a triajului zilnic al personalului și declararea oricărei suspiciuni de boală transmisibilă, de decizia de izolare/tip de precauții (împreună cu serviciul de prevenire și directorul medical), de elaborarea procedurilor pe secție.

Medicul curant, indiferent de specialitate (pct. 7):

• își protejează pacienții de alți pacienți infectați sau de personalul care poate fi infectat, respectând ghidul de izolare (lit. a);
• aplică procedurile și protocoalele serviciului de prevenire (lit. b);
• obține specimenele microbiologice când o infecție este prezentă sau suspectă, înainte de inițierea tratamentului antibiotic (lit. c);
• răspunde de depistarea și raportarea la timp a IAAM (lit. d);
• consiliază pacienții, vizitatorii și personalul privind prevenirea transmiterii infecțiilor (lit. e);
• își tratează propriile infecții și aplică măsurile pentru a nu le transmite altora, în special pacienților (lit. f);
• solicită consult de boli infecțioase când consideră necesar (lit. g);
• comunică infecția/portajul de germeni importanți epidemiologic la transferul pacienților în altă secție/unitate (lit. j).

Serviciul/compartimentul de prevenire a IAAM (pct. 8): elaborează planul anual, ghidul de izolare al unității și harta punctelor și zonelor de risc; organizează formarea personalului; verifică registrele de pe secții și centralizează datele; raportează IAAM la direcția de sănătate publică; supraveghează sterilizarea, deșeurile periculoase și circuitele funcționale; demarează ancheta epidemiologică pentru toate cazurile suspecte; propune managerului sancțiuni.

Medicul de boli infecțioase/responsabil de politica de antibiotice (pct. 9): elaborează politica de utilizare judicioasă a antibioticelor, lista antibioticelor care se eliberează doar cu avizul său și raportul anual.

Laboratorul (pct. 10): identifică agenții etiologici, anunță imediat, încă de la suspiciune, rezultatele către medicul curant și serviciul de prevenire. Farmacistul (pct. 11): ține evidența antibioticelor și raportează consumul pe clase și pe secții.

Asistenta șefă de secție (pct. 12):

• prelucrează procedurile și protocoalele cu personalul mediu și auxiliar din secție și răspunde de aplicarea lor (lit. a);
• răspunde de aplicarea precauțiunilor standard și specifice de către personalul secției (lit. b);
• răspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine și de respectarea tehnicii aseptice (lit. c);
• controlează circuitele funcționale din secție și măsurile de asepsie și antisepsie; răspunde de starea de curățenie din secție (lit. d, e, g);
• transmite directorului de îngrijiri necesarul de materiale de curățenie, consumabile, dezinfectanți (lit. f);
• supraveghează și controlează oficiul alimentar; supraveghează calitatea prestațiilor de la spălătorie și sesizează directorului de îngrijiri deficiențele (lit. h, i);
• verifică igiena bolnavilor și a însoțitorilor și le face educația sanitară (lit. j);
• urmărește examenul organoleptic al alimentelor și le îndepărtează pe cele necorespunzătoare (lit. k);
• constată și raportează directorului de îngrijiri deficiențele de igienă (lit. l);
• coordonează și supraveghează curățenia și dezinfecția; participă la recoltarea probelor de evaluare a curățeniei, dezinfecției și sterilizării (lit. m, n);
• asigură necesarul de materiale (săpun, dezinfectant, prosoape de hârtie, echipament de unică folosință) și controlează prelucrarea bolnavilor la internare (lit. o);
• urmărește internarea corectă a bolnavilor în funcție de infecțiozitate sau receptivitate (lit. p);
• coordonează și verifică măsurile de izolare și supravegherea contacților (lit. q);
• instruiește personalul privind autodeclararea îmbolnăvirilor (lit. r);
• semnalează medicului șef de secție și/sau directorului de îngrijiri cazurile de boli transmisibile suspicionate la personal (lit. s);
• instruiește și supraveghează personalul asupra măsurilor de igienă pentru vizitatori și personal: portul echipamentului, evitarea aglomerării în saloane (lit. t);
• verifică și răspunde de manipularea lenjeriei bolnavilor: colectarea și păstrarea lenjeriei murdare, dezinfecția lenjeriei de la bolnavii infecțioși, transportul lenjeriei murdare, transportul și păstrarea lenjeriei curate (lit. u);
• verifică și răspunde de colectarea deșeurilor infecțioase și neinfecțioase, depozitarea pe secție și transportul la depozitul central (lit. v);
• controlează și instruiește personalul asupra echipamentului de protecție și propune directorului de îngrijiri măsuri disciplinare la abateri (lit. w);
• răspunde de registrul de monitorizare a IAAM și de registrul de expunere accidentală la produse biologice pe secție (lit. y, z).

Asistenta medicală responsabilă de salon (pct. 13):

• implementează practicile de îngrijire a pacienților în vederea limitării infecțiilor (lit. a);
• se familiarizează cu practicile de prevenire a apariției și răspândirii infecțiilor și le aplică pe toată durata internării (lit. b);
• menține igiena, conform politicilor spitalului și practicilor de îngrijire adecvate din salon (lit. c);
• informează cu promptitudine medicul de gardă/medicul șef de secție despre apariția semnelor de infecție la un pacient aflat în îngrijirea sa (lit. d);
• inițiază izolarea pacientului cu semne de boală transmisibilă și anunță imediat medicul curant și serviciul de prevenire (lit. e);
• limitează expunerea pacientului la infecții provenite de la vizitatori, personal, alți pacienți sau echipamentul de diagnosticare (lit. f);
• semnalează medicului curant elementele sugestive de IAAM (lit. g);
• participă la pregătirea personalului și la investigarea focarelor (lit. h, i).

Asistenta de la stația de sterilizare (pct. 14): verifică pregătirea și împachetarea materialelor și respinge trusele necorespunzătoare; efectuează sterilizarea după normele tehnice și instrucțiunile fiecărui aparat; anunță imediat personalul tehnic de întreținere și directorul de îngrijiri la orice defecțiune; răspunde de igiena încăperilor și de circuite; etichetează trusele și ține evidența pe aparate și șarje; face teste de control și ține evidența rezultatelor; respectă precauțiile standard.

Direcția de sănătate publică (pct. 15): verifică cel puțin trimestrial registrul de monitorizare al unității și validează rata de infecții.

Ordinul nu are un punct separat cu atribuții pentru infirmiere, îngrijitoare sau brancardieri. Lor li se aplică art. 7 (obligație profesională, înscrisă în fișa postului), precauțiunile standard din anexa 4 și regulile de expunere accidentală din anexa 3; procedurile le sunt prelucrate de asistenta șefă, ca personal auxiliar al secției anexa 1 cap. II pct. 12 lit. a.

• Rata IAAM este un indicator al calității și siguranței pacientului. Scopul supravegherii: reducerea incidenței IAAM și a costului lor (lit. A).
• Criteriile unui sistem de supraveghere: simplitate, flexibilitate, acceptabilitate, standardizare, sensibilitate, specificitate (lit. A pct. 2).
• Metode de supraveghere: pasivă (simpla raportare a cazurilor depistate), activă (verificarea foilor de observație pe eșantion, monitorizarea zilnică a rezultatelor bacteriologice), studii de prevalență de moment/perioadă, studii de incidență (lit. A pct. 4).
• Identificarea IAAM este sarcină permanentă a unităților sanitare (lit. B pct. 1). Diagnosticul de IAAM se menționează în toate actele medicale: foaia de observație, fișa de consultație, registrul de consultație (lit. B pct. 2).
• De corectitudinea datelor înregistrate răspunde medicul în îngrijirea căruia se află pacientul (lit. B pct. 3).
• Serviciul de prevenire verifică secțiile într-un ritm recomandat de minimum la 2 zile, maximum la 7 zile (lit. B pct. 4).
• Un cumul de minimum 3 cazuri de IAAM cu aceeași etiologie, într-o perioadă de timp și spațiu determinate, se raportează imediat (lit. B pct. 6). Direcția de sănătate publică raportează focarele în maximum 24 de ore, telefonic, la Institutul Național de Sănătate Publică (lit. B pct. 7).
• Intervenția în focar este responsabilitatea unității sanitare (lit. B pct. 9).
• Registrul electronic unic de monitorizare a IAAM se înființează la nivelul fiecărei secții și cuprinde toate cazurile de suspiciune (pct. I.1, I.2). Secțiile îl transmit serviciului de prevenire săptămânal, lunea, pentru săptămâna precedentă (pct. I.3); unitatea îl transmite direcției de sănătate publică săptămânal, marțea (pct. I.6). Clasificarea cazurilor o face serviciul de prevenire, pe baza definițiilor de caz (pct. I.4).
• Fișa cazului de IAAM: pentru toate cazurile confirmate; o completează medicul curant, cu semnătură și parafă (pct. II.1, II.2). Fișele se transmit lunar direcției de sănătate publică, până la data de 5 a lunii pentru luna precedentă (pct. II.3).

• Scop: reducerea riscului de infecție postexpunere la sânge și la alte produse biologice la personalul din sistemul sanitar. Supravegherea este pasivă.
• Persoana care lucrează în sistemul sanitar: orice persoană (angajat, student, voluntar) ale cărei activități implică contactul cu pacienți, sânge sau alte produse biologice provenite de la pacient, în cabinete, secții, compartimente sau laboratoare (Definiții lit. a).
• Expunere cu risc de infecție HIV, VHB, VHC: accidentarea transcutană (înțepătură cu ac, tăietură cu obiect tăios), contactul mucoaselor sau al pielii cu leziuni, ori contactul pe piele intactă, dar cu durată prelungită sau pe suprafață întinsă, cu sânge, țesuturi sau alte produse biologice contaminate vizibil cu sânge (Definiții lit. b).
• Produse biologice: spermă, secreții vaginale; fluide (lichid cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic); concentrate de HIV. Saliva, lacrimile, sudoarea, urina, fecalele, laptele fără sânge vizibil nu sunt considerate cu risc de infecție HIV (Definiții lit. c).
• Caz de expunere profesională: orice persoană care lucrează în sistemul sanitar și a suferit o expunere accidentală cu risc de infecție HIV, VHB, VHC prin contact cu sânge sau alte produse biologice cu risc (Definiții lit. d).
• Populația-țintă: personalul medico-sanitar și de îngrijire/auxiliar/tehnic, persoanele aflate într-o formă de învățământ, voluntarii.

• Aplică imediat protocolul. Îngrijirea de urgență: expunere cutanată – spălare cu apă și săpun 5 minute; expunere percutană – spălare cu apă și săpun, apoi antiseptic, cu timpul de contact recomandat de producător; expunere mucoasă – spălare cu ser fiziologic sau cu apă 5 minute.
• Chimioprofilaxie pentru infecția HIV, în funcție de tipul expunerii și starea pacientului-sursă.
• În prima oră de la accident se prezintă la medicul șef de secție/compartiment sau la medicul șef de gardă.
• În 24 de ore se prezintă la responsabilul serviciului/compartimentului de prevenire a IAAM, pentru evaluarea riscului.
• În maximum 48 de ore anunță medicul de medicina muncii, pentru luarea în evidență.

• Medicul șef de secție/compartiment sau medicul șef de gardă: completează și transmite fișa de raportare în maximum 24 de ore; înregistrează expunerea în registrul secției; asigură recoltarea sângelui de la pacientul-sursă și de la persoana expusă în maximum 2 ore, cu respectarea testării voluntare cu consiliere (pct. I lit. b).
• Unitatea sanitară: asigură testarea (AgHBs, antiHBs, antiHBc, antiVHC, test HIV), evaluarea de către medicul infecționist și vaccinarea antihepatită B dacă persoana nu are marker de vaccinare sau de trecere prin boală; chimioprofilaxia HIV o asigură secția/spitalul de boli infecțioase (pct. II).
• Laboratorul: comunică rezultatele serviciului de prevenire în 24 de ore (pct. III).
• Serviciul de prevenire: informează personalul că raportarea expunerii este obligatorie; trimite fișele lunar, până în data de 5, direcției de sănătate publică (pct. IV).
• Medicul de medicina muncii: înregistrează evenimentul în registrul propriu; urmărește seroconversia pe baza testelor făcute imediat după expunere și la 6 luni; raportează către inspectoratul teritorial de muncă; face analiza semestrială a cazurilor (pct. V).

Măsurile standard sunt măsurile minime de prevenire a infecției, care se aplică tuturor pacienților îngrijiți, indiferent de statutul de infecțiozitate suspectat sau confirmat, în orice cadru unde se acordă asistență medicală. Protejează personalul sanitar și previn răspândirea infecțiilor între pacienți.

Măsurile standard includ:

• Igiena mâinilor – esențială pentru reducerea riscului de răspândire a infecțiilor. Antisepticele alcoolice sunt metoda preferată în toate situațiile clinice. Se folosesc apa și săpunul când mâinile sunt vizibil murdare (sânge, alte fluide biologice) sau după examinarea pacienților cu infecție cu Clostridium difficile sau norovirus (pct. 1).
• Echipamentul individual de protecție (mănuși, halate, protectoare faciale), în funcție de expunerea anticipată. Igiena mâinilor este întotdeauna etapa finală după îndepărtarea și aruncarea echipamentului (pct. 2).
• Practici sigure de injectare – proceduri care previn transmiterea bolilor infecțioase de la un pacient la altul sau între pacient și personal, la prepararea și administrarea medicamentelor de uz parenteral (pct. 3).
• Manipularea în siguranță a echipamentelor medicale și contactul cu suprafețele potențial contaminate din imediata apropiere a pacientului (pct. 4).
• Igiena respiratorie și eticheta de tuse: tuse și strănut în batiste de unică folosință, la minimum 1 metru față de celelalte persoane, urmate de igiena mâinilor. Se adresează în primul rând pacienților și însoțitorilor cu simptome respiratorii și se aplică de la intrarea în unitate (recepție, triaj) (pct. 5).

Completează precauțiile standard la pacienții cu colonizări sau infecții, probabile sau cunoscute, cu agenți patogeni transmisibili. Se folosesc când calea de transmitere nu este complet întreruptă prin precauțiile standard și întotdeauna în plus față de acestea.

Măsurile se aplică după semnele și simptomele pacientului și, în general, nu se așteaptă rezultatele de laborator.